A Ansiedade por uma Caixinha: Benzodiazepínicos, Dependência e Síndrome de Abstinência.

Alexei Gonçalves

Afinal, o que é ansiedade? É uma doença, um sintoma, transtorno passageiro ou "frescura"? Existe tratamento para ansiedade ou é algo com que se deve conviver? Deve-se tratá-la com "calmantes", "tranqüilizantes"? A propósito, "tranqüilizantes" viciam? Caso provoquem dependência, então "tranqüilizantes" são "drogas pesadas"? Se você parar de tomar um "tranqüilizante", vai ter "síndrome de abstinência"?

Na busca de respostas simples e diretas para essas perguntas o paciente mergulha em um labirinto de discussões, com mais polêmicas do que conclusões. A maior parte dessas discussões pode não fazer muita diferença para o paciente não-médico que esteja se sentindo ansioso por uma caixinha de "coloridas pílulas de tranqüilidade instantânea"... Mas, conforme a visão que o médico tenha do assunto, fará muita diferença no modo como ele será tratado nos consultórios, ambulatórios e emergências hospitalares. Por isso vale a pena agarrar-se à ponta de um fio de Ariadne e dar uma espiada nesse labirinto antes de mergulhar de cabeça vazia e mãos nua no reino do Minotauro Benzodiazepínico... Pois o caminho de volta pode ser difícil, complicado e, muitas vezes, o único caminho pode ser seguir em frente.

Crouched por Claus Heinecke

Na entrada do Labirinto: o que é Ansiedade?

A ansiedade é uma reação biológica natural do organismo a uma situação de desafio, que exija ação imediata - chamada de situação "estressora". Desta forma, o organismo fica preparado para agir de modo a enfrentar, resolver e remover o problema de seu ambiente. Após enfrentar e resolver o problema ou ameaça, ou seja, removido o agente "estressor", não há mais motivo para que o organismo mobilize tantos recursos e ele volta ao seu estado normal.

"Nosso potencial ansioso sempre se manteve fisiologicamente presente e sempre carregando consigo o sentimento do medo, sua sombra inseparável. É muito difícil dizer se era diferente o estresse (esta revolução orgânica e psíquica) que acometia o homem das cavernas diante de um urso invasor de sua morada daquilo que sente hoje um cidadão comum diante do assaltante que invade seu lar. Provavelmente não. Fazem parte da natureza humana certos sentimentos determinados pelo perigo, pela ameaça, pelo desconhecido e pela perspectiva de sofrimento" (Ballone, GJ, 2002).

O mesmo autor apresenta, mais adiante, uma descrição dos três níveis de manifestação da Ansiedade:

"A Ansiedade pode se manifestar em três níveis: neuroendócrino, visceral e de consciência. O nível neuroendócrino diz respeito aos efeitos da adrenalina, noradrenalina, glucagon, hormônio anti-diurético e cortisona. No plano visceral a Ansiedade corre por conta do Sistema Nervoso Autônomo (SNA), o qual reage se excitando (sistema simpático) na reação de alarme ou relaxando (sistema vagal) nas fases de esgotamento. Na consciência, a Ansiedade se manifesta por dois sentimentos desagradáveis: 1 - Através da consciência das sensações fisiológicas de sudorese, palpitação, inquietação, etc. e 2 - Através da consciência de estar nervoso ou amedrontado".

Essa descrição fria e objetiva do fenômeno da Ansiedade no nível orgânico manifesta-se de forma muito variável de indivíduo para indivíduo. Algumas pessoas sentem palpitações, suor ou opressão no peito. Outros sentem náuseas, vômito, diarréia ou vazio no estômago. Outras pessoas apresentam mal-estar respiratório. Outras pessoas sentem tensão muscular exagerada, que pode se manifestar através de espasmos, torcicolo e dores na coluna.

O que acontece é que, para certas pessoas, a ansiedade é incontrolável e permanecem as sensações de "medo, apreensão e tensão constantes" sem motivo aparente, nenhuma doença física ou situação externa que as justifiquem. Nessas pessoas, os sintomas de ansiedade surgem espontaneamente, sem nenhum motivo identificável. Mesmo quando há um motivo, os sintomas parecem exagerados diante das dimensões reais do desafio que a pessoa enfrenta.

A partir deste ponto, termina o consenso e começam as infinitas bifurcações do labirinto. A ansiedade pode assumir muitas formas diferentes: ataques de ansiedade ou pânico, fobias, transtornos obsessivos ou doenças psicossomáticas. Pode surgir como transtorno isolado, associado a outras patologias ("co-morbidade") como a depressão ou, ainda, como sintoma de outros distúrbios psíquicos. Pode ser "Normal", quando exerce sua função de ajudar-nos a nos adaptar às diferentes circunstâncias da vida, ou pode ser "Patológica", quando é inadequada à duração e à intensidade da situação estressora. Pode ser entendida como um fenômeno predominantemente psico-fisiológico, quanto determinado pela própria estrutura social em que vivemos:

"Há autores que definem a era moderna como a Idade da Ansiedade, associando a este acontecimento psíquico a agitada dinâmica existencial da modernidade; sociedade industrial, competitividade, consumismo desenfreado e assim por diante.
Diz-se que a simples participação do indivíduo na sociedade contemporânea já preenche, por si só, um requisito suficiente para o surgimento da Ansiedade. Portanto, viver ansiosamente passou a ser considerado uma condição do homem moderno ou um destino comum ao qual todos estamos, de alguma maneira, atrelados... As teorias psicossociais sobre a gênese da Ansiedade são exaustivamente estudadas, não só pela medicina como também pela psicologia, pela sociologia, pela antropologia e pela filosofia" (Ballone, GJ, 2002).

Tratamento para Ansiedade: a ante-sala do Labirinto

Essa imensa variedade de tipos de Ansiedade cria um problema ligado ao diagnóstico e, conseqüentemente, ao tratamento do problema. No DSM IV, uma classificação internacional de doenças, o tema "Ansiedade" é dividido em nada menos do que 13 tópicos:

1. Agorafobia Ataque de Pânico
2. Transtorno de Pânico Sem Agorafobia
3. Transtorno de Pânico Com Agorafobia
4. Agorafobia Sem História de Transtorno de Pânico
5. Fobia Específica
6. Fobia Social
7. Transtorno Obsessivo-Compulsivo
8. Transtorno de Estresse Pós-Traumático
9. Transtorno de Estresse Agudo
10. Transtorno de Ansiedade Generalizada
11. Transtorno de Ansiedade Devido a Condição Médica Geral
12. Transtorno de Ansiedade Induzido por Substância
13. Transtorno de Ansiedade Sem Outra Especificação.

Devido à própria complexidade do problema, torna-se extremamente complicado descrever "o melhor" tratamento para Ansiedade. Além do diagnótico diferencial, do estudo do caso individual, pairam divergências até mesmo sobre o tratamento mais adequado para casos específicos. De uma maneira geral, o objetivo de todo tratamento para ansiedade envolve quatro pontos:

"1. Diminuir os sintomas mórbidos para o pacientes readquirir a indispensável sensação de segurança;
2. Fortalecer a sensibilidade (afetividade) da pessoa para ser capaz de suportar melhor os estresses da vida;
3. Procurar resolver seus conflitos íntimos;
4. Se possível, lidar com os estressores" (Ballone GJ, 2003).

No meio de atingir esses objetivos é que reside o ponto do labirinto em que o paciente tende a se desorientar entre opiniões divergentes e respostas contraditórias, confusões conceituais, definições acadêmicas bizantinas e preconceitos diversos.

Na minha experiência como paciente não-médico, já ouvi, em consultórios e ambulatórios, desde uma recomendação para "aprender a conviver com a ansiedade como um fato da vida" até vaticínios de que "essa história de dependência de benzodiazepínicos é besteira". Entre o preto e o branco, todas as cores do arco-íris: psicoterapia, psicanálise, tratamento fitoterápico, homeopatia, acupuntura, yôga, meditação, exercícios físicos, tratamento farmacológico com ansiolíticos benzo e não-benzodiazepínicos por tempo limitado ou "pelo tempo que for necessário", isto é, sem prazo definido. Estou excluindo, evidentemente, rótulos como "coisa de maluco", "frescura" ou "luxo de rico", entre outros absurdos que, diante dos dados já apresentados, nem vale a pena comentar, apenas registrar.

Por uma questão de espaço, não vou tratar aqui do alcance e das limitações dos tratamentos não-farmacológicos, limitando-me a apresentar os fundamentos de opiniões diversas sobre o uso de benzodiazepínicos para tratamento da ansiedade e abordar a questão da dependência/abstinência possivelmente relacionada ao uso desses fármacos, sempre do ponto-de-vista subjetivo de um paciente não-médico.

O início do Labirinto: Tranqüilizantes são uma droga?

"Droga é toda e qualquer substância natural ou sintética que, introduzida no organismo, modifica suas funções... Atualmente, a Medicina define droga como sendo: qualquer substância que é capaz de modificar a função dos organismos vivos, resultando em mudanças fisiológicas ou de comportamento" (Portal Unimed).

Por essa definição, qualquer fármaco - medicamento, remédio - pode ser considerado uma droga. Até mesmo aquele chazinho milagroso tiro-e-queda para bronquite, receita secreta da sua avó, se realmente fizer efeito, pode ser considerado uma droga.

Para efeito de um artigo sobre ansiedade, o que nos interessa são as drogas psicoativas, psicotrópicas, isto é, com efeitos psíquicos. Vejamos o que diz a mesma fonte sobre esse tema:

"Quanto à palavra psicotrópica, é composta de duas outras, psico e trópica. Psico significa nosso psiquismo (o que sentimos, fazemos e pensamos, enfim, o que cada um é). Já a palavra trópica relaciona-se com o termo tropismo, que significa ter "atração por". Então psicotrópico significa atração pelo psiquismo e drogas psicotrópicas são aquelas que atuam sobre o nosso cérebro, alterando de alguma maneira o nosso psiquismo".

Incluem-se nessa definição tanto drogas ilegais, como a cocaína e a maconha, quanto drogas legais de uso sujeito a prescrição médica, como antidepressivos e tranqüilizantes, e drogas legais de consumo livre, como tabaco, álcool e café.

As drogas psicotrópicas podem ser classificadas, de acordo com seu efeito no sistema nervoso central, em três tipos: depressoras, estimulantes e perturbadoras. As drogas "depressoras" são aquelas capazes de diminuir a atividade cerebral: álcool, tranqüilizantes, soníferos, opiáceos e solventes. As drogas "estimulantes", inversamente, são capazes de aumentar a atividade cerebral: cocaína, anfetaminas, café, tabaco (nicotina). Já as drogas "perturbadoras" são aquelas que alteram o padrão de funcionamento do cérebro, perturbando sua atividade normal e apresentam potencial para produzir alucinações: mescalina, maconha, ácido lisérgico, ecstasy, entre outras.

Note que os critérios usados nessas classificações, a princípio, não representam, sozinhas, motivo para recomendar ou condenar nenhuma droga específica. Por esse motivo, uma classificação muito utilizada é a da FDA (Food and Drug Administration - agência do governo dos EUA responsável pela avaliação e fiscalização de alimentos e drogas), que relaciona o potencial de uso nocivo de uma droga psicotrópica à sua utilidade clínica. Vale a pena reproduzi-la integralmente aqui:

Classe I: Nenhuma utilidade clínica e alto potencial de abuso e dependência: heroína, alucinógenos (LSD, mescalina); maconha.

Classe II: Baixa utilidade clínica e alto potencial de abuso e dependência: ópio ou morfina: codeína; opiáceos sintéticos; barbitúricos; anfetaminas e seus derivados; cocaína e fenciclidina.

Classe III: Alguma utilidade clínica e potencial moderado de abuso e dependência: paracetamol e codeína combinada; esteróides anabolizantes.

Classe IV: Grande utilidade clínica e potencial baixo de abuso e dependência: benzodiazepínicos; fenobarbital

Classe V: Grande utilidade clínica e potencial muito baixo de abuso e dependência: Misturas de narcóticos e atropina e misturas diluídas de codeína.

Vemos que, pela classificação da FDA, as drogas tranqüilizantes mais empregadas, da classe dos benzodiazepínicos, são consideradas como de "baixo potencial de abuso e dependência". Vamos começar as percorrer as curvas do labirinto, uma de cada vez.

O que significa "abuso" e "dependência" de drogas?

"Abuso" é diferente de "dependência". Abuso refere-se à má utilização de drogas psicoativas, provocando danos à saúde. Já a "dependência" refere-se a um conjunto de sintomas (síndrome) relacionados à suspensão do uso da droga. Ou seja, o usuário não consegue parar de consumir a droga sem sentir-se mal. Pelos critérios da OMS, incluem-se entre os critérios para diagnóstico de drogas psicoativas:

Intoxicação Aguda: condição transitória que aparece como conseqüência da administração de substâncias psicoativas.
Uso Nocivo: Abuso de drogas, isto é, uso que provoca danos à saúde.
Toxicomania: Estado de intoxicação periódica ou crônica, determinada pelo uso repetido de uma droga. A toxicomania caracteriza-se por desejo irresistível de usar a droga (fissura), tendência a aumentar a dose e dependência psicológica.

"Uma característica central da síndrome da dependência é o desejo de consumir drogas psicoativas, as quais podem ou não ter sido prescritas por médicos".

O quarto do Minotauro: mas, afinal, tranqüilizantes "viciam" ou não?

Segundo Bernik, Braun e Corregiari, o receio de que os tranqüilizantes e antidepressivos provoquem dependência está relacionado a vários fatores: confusão resultante de não compreender a diferença entre remédios com ação sobre o sistema nervoso central e o que chamam de "drogas de abuso", aquelas que, pela classificação da FDA, têm pouca ou nenhuma utilidade clínica:

"De uma maneira bem simples a capacidade de uma substância que age sobre o cérebro causar dependência, ou viciar, é ligada a esta capacidade da causar euforia ou outra sensação extremamente agradável logo após o seu uso. Tal efeito reforça o desejo de consumo e leva à dependência. Muitas pessoas acreditam que todas as medicações de uso psiquiátrico (psicotrópicas) podem ter esse resultado. A crença é corroborada por alguns profissionais não-médicos, como psicólogos, ou não-psiquiatras, como clínicos gerais, que afirmam ao paciente que ele pode estar 'dependente' do medicamento. Entretanto, nem todos os medicamentos que agem no cérebro têm este poder de causar dependência".

Para esses autores, não se deve confundir um eventual mal-estar relacionado à suspensão de medicamentos como antidepressivos e tranqüilizantes, o que eles chamam de "síndrome de descontinuação", com "síndrome de dependência". Primeiro, porque a síndrome de descontinuação pode ser facilmente contornada com a redução gradativa da dose do medicamento. Em segundo lugar, porque a suspensão de uma droga pode resultar no retorno dos sintomas em doenças crônicas, caso que deve ser enfrentado com o retorno ao uso da medicação, não estando relacionado, entretanto, à dependência pela substância propriamente dita. A síndrome de dependência ocorre, segundo os autores, quando o comportamento do usuário passa a girar em torno de como conseguir e consumir a droga, deixando lado todos os outros aspectos da vida.

Na categoria dos tranqüilizantes, os próprios autores reconhecem que a questão da dependência deve ser debatida com mais cuidado. Para começar, é preciso entender que o termo "tranqüilizante" é uma denominação popular para toda uma classe de substâncias que atuam sobre a ansiedade. Nessa categoria, incluem-se uma variedade de ervas empregadas com esse objetivo desde a Antigüidade, o álcool, os barbitúricos, os benzodiazepínicos e, mais recentemente, ansiolíticos não benzodiazepínicos, como a buspirona.

Os barbitúricos, principalmente os de ação curta, são os que mais podem causar dependência. Na década de 1950, embora os barbitúricos fossem ainda amplamente utilizados, era reconhecida a sua capacidade de induzir tolerância e de causar dependência com o aparecimento de uma síndrome de abstinência tão intensa quanto a do álcool. Outra preocupação era o grande risco de morte por envenenamento (overdose, superdosagem).

Entretanto, os barbitúricos não são mais usados como ansiolíticos ou hipnóticos. Desde o início dos anos 1960, foram substituídos pelos benzodiazepínicos, cujos principais benefícios seriam o menor risco de dependência e menor risco de morte nos casos de envenenamento.

Para os benzodiazepínicos, aplicar-se-ia a mesma lógica: na maior parte dos casos, não se trata de uma "síndrome de abstinência" propriamente dita, mas de uma "síndrome de descontinuação":

"Pacientes com transtornos de ansiedade também podem sofrer recorrência de sintomas ao interromper, mesmo que de forma gradual, o uso de um benzodiazepínico. Muitos retomam a utilização do medicamento. No entanto... não se trata de um remédio que causou dependência, mas sim de um transtorno que não foi curado".

Bernik reconhece que os benzodiazepínicos, se interrompidos abruptamente, podem causar uma síndrome de abstinência, que inclui até o risco de convulsões. Segundo o autor, "isto caracteriza uma dependência fisiológica ou 'física' ao benzodiazepínico. Entretanto mesmo nestas situações, são raras situações de abuso e este problema não pode ser confundido com uma 'síndrome de dependência química'".

Mas segundo a visão do Dr. Dartiu Xavier da Silveira, Coordenador do PROAD (Programa de Orientação e Atendimento a Dependentes) no Departamento de Psiquiatria da UNIFESP/EPM, o problema não parece tão simples assim:

"O primeiro grande desafio ao lidarmos com farmacodependências começa na própria caracterização do fenômeno. A especificidade da farmacodependência consiste na inexistência de uma especificidade estrutural do dependente de fármacos. Por mais que a nosografia psiquiátrica insista em categorizá-la como uma entidade nosológica autônoma, a clínica da farmacodependência não consegue reconhecer nada mais sistematizável do que uma conduta toxicomaníaca. Assim, em princípio, não podemos falar em 'doença', mas apenas em 'conduta'. De uma forma geral, estão incluídas em uma mesma terminologia realidades individuais extremamente diversas".

Entretanto, o fator-chave, comum a todos os casos de dependência, consistiria, segundo o autor, não no desejo de consumir drogas, mas na impossibilidade de não consumi-las: "Para o dependente, a droga é uma questão de sobrevivência".

O próprio Dr. Bernik, em sua Tese de Livre-Docência apresentada na Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, realizou um estudo cuja conclusão leva direto ao quarto do Minotauro: "Em vista dos resultados deste estudo, a presumida inocuidade do uso a longo prazo de tranqüilizantes benzodiazepínicos como droga de manutenção é, ao menos, questionável. Assim, particular atenção deve ser dada quando do tratamento de moléstias psiquiátricas crônicas, como os transtornos de ansiedade, para os quais doses altas de benzodiazepínicos são atualmente recomendadas. Em face da grande demanda da população por drogas ansiolíticas, a busca de alternativas farmacológicas e não farmacológicas de tratamento deve ser valorizada".

Outro estudo que apresenta fatos tão interessantes quanto tantalizantes sobre o uso prolongado de benzodiazepínicos é a monografia de Ronaldo Laranjeira, intitulada "Dependência de benzodiazepínicos":

"Os indivíduos que abusam de benzodiazepínicos, geralmente o fazem para lidar com as reações, por exemplo, ao estresse devido ao luto, desemprego, etc. Com a expectativa de que tais medicações podem ajudá-los a resolver os seus próprios problemas, ou então, simplesmente buscam os seus efeitos agradáveis, tais como a euforia, a excitação e o aumento do estado motivacional para a realização de suas atividades cotidianas. Quando os pacientes adquirem tolerância a algum desses efeitos tendem a procurar um médico com o objetivo de persuadi-lo a prescrever um benzodiazepínico, ou então, compram de forma ilegal a medicação... Uma característica importante dos usuários abusivos de benzodiazepínicos é o comportamento de procurar a droga. Para adquirir a medicação controlada, o paciente emprega várias estratégias ou artifícios e quando procura um médico pressiona-o a prescrever o medicamento sem uma indicação clínica, tornando a relação médico-paciente tensa e desagradável".

Entre as estratégias empregadas pelos usuários crônicos de benzodiazepínicos, Laranjeira cita adulteração e falsificação de receitas médicas, queixas vagas e indefinidas que induzam o médico à prescrição, supervalorização dos sintomas, insistência na eficácia exclusiva do medicamento para aliviar os sintomas, recusa de indicação de outros medicamentos, afirmação de alta tolerância ao medicamento (implicando uma suposta necessidade de dosagens maiores), ameaças veladas, bajulação e elogios antes ou após conseguir a receita médica, procurar dois ou mais médicos para obter um "estoque" de receitas e medicamentos controlados.

Ora, esse comportamento é claramente coincidente com os descritos como típicos de dependência. O paciente está, claramente, vivendo em função da obtenção de uma droga, buscando ativamente a droga, demonstrando sua "impossibilidade de não consumi-la".

Assim, pergunto, do ponto de vista do paciente não-médico: faz diferença se o que você sofre é uma "síndrome de abstinência", uma "síndrome de descontinuação", uma "conduta toxicomaníaca", um "transtorno que não foi curado" se, na prática, você não consegue viver sem a substância e se sente forçado a inventar estratégias de todo tipo para obter o medicamento?

Faz diferença para efeito do tratamento que você vai receber. Se você se deparar com um clínico que tenha preconceitos em relação ao uso de benzodiazepínicos, prepare-se para levar um sabão. Se você se deparar com um neurologista ou psiquiatra que minimize os possíveis efeitos de abuso e dependência de benzodiazepínicos, você poderá formar um estoque de medicamentos maior do que o da farmácia. No meio termo, você vai encontrar resistências e recomendações de bom-senso que procuram limitar o abuso de benzodiazepínicos, como as seguintes, de GJ Ballone:

"Esses medicamentos são utilizados nas mais variadas formas de ansiedade e, infelizmente, sua indicação não tem obedecido, desejavelmente, a determinadas regras. Não se tratam de poderosos medicamentos antineuróticos, antipsicóticos ou antiinsônia, como podem estar pensando muitos clínicos e pacientes. Eles são apenas ansiolíticos, ou seja, resolvem as crises de ansiedade aguda".

Ou seja, benzodiazepínicos não removem a causa da ansiedade, seja qual for no caso específico. Proporcionam alívio dos sintomas, alívio esse que pode ser essencial, indispensável, em muitas situações. Mas não resolvem o problema principal, não "curam a doença". Transformá-los em "muletas" para conseguir viver é arriscar-se a vivenciar situações, se não exatamente iguais do ponto de vista da definição acadêmica, pelo menos muito parecidas com as de um alcoólatra ou um dependente de drogas ilícitas - um "viciado", se preferir esse termo. Existindo a possibilidade de usar outros meios para controlar a ansiedade, você deveria experimentá-los antes de exigir de seu médico uma caixinha de "coloridas pílulas de tranqüilidade"... Pois você pode estar, inadvertidamente, adquirindo uma caixinha-de-pandora repleta de ansiedade!

Bibliografia:

BALLONE GJ - Tratamento Medicamentoso da Ansiedade - in. PsiqWeb, Internet, disponível em <http://www.psiqweb.med.br/trats/ansitrat.html> revisto em 2003

________ - Ansiedade, in. PsiqWeb, Internet, disponível em <http://www.psiqweb.med.br/ansitext.html> revisto em 2002

BERNIK, Márcio Antonini. O que são tranqüilizantes? http://www.neurociencias.org.br/Display.php?Area=Textos&Texto=Tranquilizantes

____________________. O que são antidepressivos? http://www.neurociencias.org.br/Display.php?Area=Textos&Texto=Antidepressivos2

____________________. Ansioliticos. Tese de Livre-Docência, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, 1997
Orientadora: Eneida Baptistete Matarazzo. http://www.adroga.casadia.org/calmantes/benzodiazepinicos.htm

BERNIK, Márcio, BRAUN, Ivan Mário, CORREGIARI, Fábio. Antidepressivos e tranqüilizantes causam dependência? http://www.neurociencias.org.br/Display.php?Area=Textos&Texto=Antidepressivos.

LARANJEIRA, Ronaldo. Dependência de benzodiazepínicos. http://br.monografias.com/trabalhos/dependencia-benzodiazepinicos-sindrome-abstinencia/dependencia-benzodiazepinicos-sindrome-abstinencia.shtml

PORTAL UNIMEDS. http://www.unimeds.com.br/layouts/capa/tematico_drogas.asp?site=26&mat=2144

PSIQWEB. Ansiolíticos e tranqüilizantes. http://www.psiqweb.med.br/farmaco/ansiol.html e http://www.psiqweb.med.br/farmaco/ansiol2.html

________. Tratamentos medicamentosos. http://www.psiqweb.med.br/trats/trats.html

SILVEIRA, Dartiu Xavier. Problemas Atuais na Abordagem Terapêutica das Farmacodependências. http://www.adroga.casadia.org/news/abordagens_terapeuticas.htm

Dr. Carlos Vaz responde às dúvidas dos internautas (2a. Parte)

O grande sucesso do primeiro tira-dúvidas com o Dr. Carlos Luiz Vaz Alves respondendo a perguntas dos internautas levou-nos a procurá-lo novamente, com mais perguntas, que não se esquivou a responder em termos simples e inteligíveis a todos. Nesta edição da revista Corporalidade, abordamos uma grande variedade de questões e dúvidas freqüentes que, estamos certos, serão utilíssimas e altamente esclarecedoras para todos.

• Tratamento de Tendinite: Hidroterapia ou Pilates?
• Epidemia de tendinite, informática e ginástica laboral.
• Casos de tendinite não-ligados à informática - Joelho e Ombro
• Atividades contra-indicadas para lesões no tornozelo
• Atividade física e fibromialgia
• Hidroterapia e Doenças Reumáticas
• Fisioterapia como terapia pelo movimento: adultos e crianças
• Hidroterapia e lesões de ombro
• Principais lesões decorrentes da atividade de impacto
• Qual o melhor exercício de Pilates para problemas na coluna lombar?
• Indicação do RPG para problemas de coluna.
• Qual a melhor idade para começar a hidroginástica?

Ready por Michelle Firment Reid

Tratamento de Tendinite: Hidroterapia ou Pilates?

Esta pergunta já foi respondida: a tendinite, ou passa sozinha, com antiinflamatórios ou com alongamento e hidroterapia. Pilates para tratar tendinite é mais ou menos como "matar formiga com pisada de elefante". A menos que se trate de uma tendinite crônica. Mas tendinite é uma patologia relativamente simples, a menos que a pessoa não trate desde o início, permitindo que as complicações se instalem. Nesse caso, pode até chegar a um quadro como, por exemplo, um "ombro congelado", em que a pessoa não consegue movimentar o ombro por causa de uma tendinite, porque adiou o tratamento, não removeu o agente causador e foi piorando até chegar a esse ponto.

Epidemia de tendinite, informática e ginástica laboral. Em uma palavra? Informática. Excesso de digitação, de movimentos com mouse, com joysticks para joguinhos. Tenho muitos pacientes com tendinite. Quando eu pergunto: "Qual é sua profissão?", todos me respondem "trabalho no computador o dia inteiro". O prognóstico: não vai ficar bom nunca, só depois de aposentar. A fisioterapia, incluindo a hidroterapia, vai melhorar a vida diária da pessoa, mas não resolvem enquanto o agente causador não for removido. Eu tenho como pacientes crianças com tendinite! Porque ficam o dia todo no computador e no videogame. Esses são os causadores dessa "epidemia de tendinite" que vemos hoje em dia.

Não que o computador em si seja o vilão. O problema é trabalhar o dia inteiro fazendo movimentos repetitivos, curtos e rápidos. E, em geral, a pessoa se distrai, se "esquece da vida" e não lembra de dar uma paradinha a cada hora e fazer outros movimentos, exercícios de alongamento. Permanece seis horas ou mais imóvel em frente ao computador. Nesses casos, praticamente não há como escapar de uma tendinite.

Algumas empresas com mentalidade mais moderna, já estão contratando fisioterapeutas para obrigar os funcionários a largar o computador e aplicar o que chamamos de "ginástica laboral". Já que os funcionários, por mais que você explique e faça campanhas, não param por conta própria, o fisioterapeuta, em intervalos regulares, tem autorização da empresa para parar o trabalho por alguns minutos e obrigar as pessoas a fazer exercícios que previnam a tendinite.

A ginástica laboral uma medida que dá grande retorno financeiro à empresa, na medida em que reduz o absenteísmo e, o que custa mais caro, os gastos com licenças médicas. Um funcionário com tendinite se afasta do trabalho por quinze dias para tratar-se. Dois ou três meses depois, lá está ele de novo pegando outra licença médica, porque, como o agente causador não foi removido e a empresa não adota medidas de prevenção, a tendinite volta.

A gente costumava ver muitos casos de tendinite nos funcionários de caixa de supermercado, mas a situação melhorou muito depois que se popularizaram os leitores de código-de-barra, reduzindo muito a necessidade de digitação.
(voltar)

Não houve aumento no número de casos de tendinite não-ligados à informática. Ao contrário, estão cada vez mais raros. Casos de tendinite nos membros inferiores: costumamos ver a "pata-de-ganso", no joelho, e o "manguito rotador", no ombro. O que complica o tratamento desses casos é mais a localização do problema do que a patologia propriamente dita. No caso do joelho, são três tendões em série que podem inflamar se você faz alguma atividade que exijam movimentos não usuais do joelho. Já o manguito rotador passa por dentro de uma cavidade óssea, por isso, quando ele inflama, o tratamento é muito complicado, por causa da localização.

(volta)

Atividades contra-indicadas para lesões no tornozelo

Qualquer atividade de impacto é contra-indicada em casos de lesão no tornozelo. Em geral, os "aeros" da vida: aero-funk, aero-lambada, enfim esses modismos em atividade aeróbica, que envolvam saltos, corridas, movimentos fortes de impacto. Por exemplo, pode-se fazer esteira, desde que você caminhe em vez de correr. A esteira pode até ser benéfica, por melhorar os movimentos do tornozelo, mas isso, é claro, depende do tipo de lesão. Estou falando apenas em termos gerais, para lesões mais simples. A bicicleta ergométrica também não tem contra-indicação, a princípio, cada caso tem que ser estudado individualmente.

Sobre esta pergunta: "tratamento para bursite e entorse no tornozelo". Bursite no tornozelo é muito rara. Na minha experiência, nunca tratei de um caso. Mas acontece sim, porque "bursite" é uma inflamação nas "bursas", e nós temos bursas no corpo inteiro. Então, você pode ter uma bursite em qualquer lugar, no tornozelo, no joelho, no quadril, nos ombros...

Já para a entorse, o recomendável é hidroterapia, devido à retirada da carga sobre o tornozelo, pelos motivos que já expliquei.

Atividade física e fibromialgia

É absolutamente necessária a atividade física para quem sofre de fibromialgia. O que se exige é um cuidado especial, porque o limiar de dor é muito reduzido. Por exemplo, conheço um caso de um médico que recomendou caminhadas diárias de uma hora para uma paciente com fibromialgia. Ela só conseguiu voltar a caminhar quase um mês depois, tamanha a dor que sentiu como resultado dessa caminhada de uma hora.

Quase todo paciente de fibromialgia conhece mais sobre sua doença do que o profissional de saúde que o atende, cada um sabe o limite que não deve exceder.

Aliás, tenho muitos pacientes que sabem mais sobre suas doenças do que eu. A pessoa sofre aquela dor há trinta, quarenta anos; passaram por dezenas de tratamentos, fazem pesquisas constantes, muito facilitadas hoje em dia pela Internet. São "pós-graduadas" na própria doença e eu aprendo com esses pacientes, vou consultar as fontes que eles me indicam e descubro muita coisa que eu não sabia. O perfil dos pacientes mudou muito nos últimos anos. Eles lêem muito, pesquisam, fazem muitas perguntas.

Para fibromialgia, é uma questão de testar os limites bem devagar. Experimentar, começando com uma caminhada de cinco minutos. Se não doer, experimentar dez minutos na próxima vez, até sentir que atingiu o limite. Caso não se dê bem com a caminhada, experimentar hidroginástica, ou outra atividade. Mas é imprescindível que esse paciente procure se adaptar a uma atividade física.

É muito complicado prescrever uma atividade física para fibromialgia. É uma dor "global", o paciente sente dor no corpo inteiro. Então, a avaliação física que a gente faz normalmente para prescrever exercícios não é aplicável diretamente a esses pacientes. A avaliação física para fibromialgia é mais para verificar o grau da doença, baseando-se no feedback do paciente. O paciente faz o exercício, um ou dois dias depois perguntamos se está tudo bem. Se ele disser que sentiu muita dor, a gente experimenta algo mais leve. O que se deve fazer é a montagem gradativa de um protocolo de exercícios personalizado. Porque, se eu tiver dois pacientes com o mesmo grau de fibromialgia, um deles pode se adaptar bem a um exercício e, o outro, sentir muita dor com o mesmo exercício.

Mas, repito a atividade física é imprescindível para os pacientes com fibromialgia. Porque se o paciente parar de se movimentar, ele vai atingir um nível de dor em que não vai conseguir realizar mais nenhum movimento. No limite, vai parar numa cadeira-de-rodas.

No início da atividade física, durante o período de adaptação, o paciente de fibromialgia vai sentir dor. O início é muito complicado, muito difícil, mas é preciso persistir, pois com o progresso do tratamento, ele vai conseguir realizar vários movimentos sem sentir dor.

O lado dramático da fibromialgia é que não há um exame que permita avaliá-la com precisão ou até mesmo comprovar que ela existe! Tudo o que nós temos para trabalhar é o relato do paciente. Há muita dificuldade no diagnóstico. Inclusive, embora pareça ter origem neurológica, essa doença não responde a medicamentos convencionais, nem a analgésicos fortíssimos. Tanto que a medicação mais receitada para fibromialgia são os antidepressivos.

Até porque, é difícil não se sentir deprimido quando você sente dor 24 horas por dia. A doença em si já é deprimente, chega um momento em que a pessoa sente mesmo vontade de não fazer mais nada e se entregar. Tenho pacientes que sofrem muito porque não conseguem pegar os filhos ou netos no colo sem sentir dores fortíssimas. Veja que, no caso, o sofrimento maior não está nem na dor, mas na conseqüência da dor. O antidepressivo ajuda a pessoa a não se render e a persistir na atividade física, tentar realizar movimentos. A atividade física também tem esse efeito psicológico, de ajudar o paciente a não se render, a não se entregar à doença.

Em resumo: qual é a melhor atividade física para quem tem fibromialgia? A que o paciente conseguir se adaptar melhor. Não há uma indicação universal.

Hidroterapia e Doenças Reumáticas

As doenças reumáticas formam uma espécie de "malha" que, se você não tratar, pode ficar incapacitado. O movimento é essencial para a saúde das articulações porque, se você não fizer nada, o tecido pode formar uma fibrose, e, no limite, a articulação pode não conseguir mais realizar nenhum movimento. Hoje em dia, existe cirurgia para esses casos, mas eu não recomendo que a pessoa deixe doença articular chegar a esse ponto. No máximo, a cirurgia pode fixar a articulação para melhorar a dor. O resultado é que você não tem dor, mas também não tem movimento. E as doenças reumáticas são progressivas. Com a hidroterapia é possível deter o avanço da doença e até fazê-la recuar, obter melhora na mobilidade, por isso eu acho que a hidroterapia é o melhor tratamento para doenças reumáticas.

Fisioterapia como terapia pelo movimento: adultos e crianças

Lesões em crianças, quando comparadas às dos adultos, são muito mais fáceis de tratar. Elas estão em fase crescimento, os tecidos se regeneram mais rapidamente e, como vantagem adicional, elas estão sempre em movimento. Crianças não param, mesmo quando estão doentes querem brincar, correr, andar de bicicleta...

Já nos adultos, a situação é mais complicada. Porque, quando um adulto adquire uma lesão, ele desenvolve vícios, acaba trabalhando mais um grupo muscular do que outro. Se esses vícios não forem tratados, eles se transoformam em doenças ao longo do tempo.

Por exemplo, um adulto pode "desaprender" a andar. Ora, mas as pessoas não aprendem a andar quando crianças? Sim, mas se você tiver uma lesão que crie um vício em sua maneira de andar, o tratamento vai ter que ensiná-lo a caminhar corretamente de novo, a corrigir esse vício. O movimento correto é parte essencial da cura.

Por que o movimento é essencial? Por que o cérebro, quando vai regenerar uma região do corpo, ele não "sabe" se aquela região tem a função de realizar um movimento a menos que você o "informe" disso, realizando movimentos. Se você tiver uma lesão e ficar em repouso, o cérebro vai criar no local uma fibrose, um tecido sem elasticidade, que não é propício para o movimento. Por isso é importante fazer o tratamento com movimento durante a recuperação da lesão, porque o cérebro vai "entender" que aquele local tem a função de movimentar-se e vai criar o tecido correto.

Isso significa que o cérebro "é burro"? Claro que não. Na verdade ele tão inteligente que trabalha de forma a poupar recursos que ele poderia utilizar em outro lugar do corpo. Se uma parte do corpo não realiza movimentos, ele "decide" colocar no local um tecido mais simples. Se o local realiza movimentos, ele cria tecidos mais adequados ao movimento.

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Conheço casos de pessoas que fizeram fisioterapia convencional, recuperaram 45 graus de movimento, vieram para a hidroterapia e ficaram curadas, recuperaram 100% do movimento nos ombros.

Por que isso acontece? Porque, antes de fazer qualquer trabalho terapêutico nos ombros, você precisa liberá-los para realizar o movimento, o que chamamos de pré-cinesioterapia. Na fisioterapia convencional, alguns usam gelo, outros usam forno, estufa... Não é que essa forma de tratamento esteja errada, mas é mal-feita em algumas clínicas. Por exemplo, você aplica calor no local com aplicação de ondas curtas. Você sai dali, entra numa sala de espera refrigerada e só meia-hora depois vai realizar o movimento. É lógico que, na hora do movimento, o local já esfriou, já perdeu todo ou a maior parte do calor que foi aplicado. Então, na realidade, você acaba realizando o movimento "a seco", como se não tivesse feito a pré-cinesioterapia. Na hidroterapia, você não corre esse risco, porque você faz os movimentos dentro de uma piscina aquecida.

Principais lesões decorrentes da atividade de impacto

As principais lesões das atividades aeróbicas de impacto são os micro-traumas repetidos. Temos pequenas fraturas, micro-fissuras no osso. Eles vão se acumulando até que o osso quebra, forma uma grande fratura. Nos ligamentos, acontece a mesma coisa. Os impactos repetidos, alongamentos e contrações constantes, vão formando pequenas lesões que acabam progredindo para uma tendinite, tendossinovite, bursite.

E o mais perigoso é que a pessoa que pratica a atividade não sente nada até que a lesão esteja grande. Porque você está numa atividade com música em alto volume, numa sala cheia de gente sem personalização do exercício, ambiente super-aquecido, com o corpo cheio de adrenalina e endorfinas... Além de tudo, a sensação de entusiasmo, o incentivo do professor, a comparação com os colegas com melhor preparo físico, praticamente induzem o aluno a ultrapassar seus limites sem perceber. Eu diria que os modismos em ginástica aeróbica formam o perfeito conjunto para uma catástrofe, para uma lesão seriíssima.

Aí, alguém pode perguntar: mas como vou perder calorias? Faça esteira, bicicleta ergométrica, caminhada, hidroginástica... Qual é a vantagem real, o grande atrativo da aeróbica de impacto? Perder calorias em um ambiente agradável, com música, gente bonita, entusiasmo geral. Mas o preço é o altíssimo risco lesão. O próprio Dr. Cooper recomenda: em vez de correr meia-hora, caminhe duas horas, porque você vai obter o mesmo efeito sem sofrer uma lesão. E isso apesar dos tênis maravilhosos de altíssima tecnologia que estão disponíveis hoje em dia.

Qual o melhor exercício de Pilates para problemas na coluna lombar?

O Pilates tem dezenas de exercícios para a coluna lombar, é preciso estudar cada caso individualmente. O que posso dizer, em termos gerais, é que há muitos exercícios no Pilates que são específicos para "enrolar e desenrolar" a coluna, o que o torna eficiente para muitos casos de dores na coluna lombar.

Indicação do RPG para problemas de coluna.

O próprio nome já diz: Reeducação Postural Global, você vai reeducar a postura. Para qualquer patologia de coluna que seja postural, seja na crise ou fora dela, até como caráter de prevenção, inclusive de problemas graves, hiper-cifose, hiper-lordose, escoliose, a indicação é o RPG.

Qual a melhor idade para começar a hidroginástica?

Crianças não precisam. Eu recomendo que comece antes que precise dela. Boa parte das pessoas só procuram a hidroginástica quando já estão com algum problema sério e por indicação médica. Se você começar jovem, ela praticamente não tem contra-indicações. Vale a mesma lógica sobre a idade em que se deve começar o Pilates: antes que você precise dele.

Porque, hoje em dia, a expectativa de vida aumentou muito, é cada vez mais comum que as pessoas que cheguem aos 80, 90 anos de idade. Se você começar a atividade física o mais cedo possível, você vai chegar a essa idade com muito mais qualidade de vida. Não espere ter algum problema para começar a atividade física. Mesmo que você venha a desenvolver algum problema a recuperação será mais rápida e muito menos dolorosa.

Violações do corpo da mulher: até quando tolerar?

Alexei Gonçalves

Nesta edição da revista Corporalidade, foi preciso parar para pensar nela, sempre nela, a mulher, e em seu corpo não só como objeto de desejo e beleza, mas como alvo de taras e neuroses coletivas muito mal racionalizadas por discursos culturais tanto mais odiosos quanto mais se travestem de "científicos".

Por esse motivo, este artigo faz suíte com o da revista Sexualidade, sem pretensões à objetividade idiota que já denunciava Nelson Rodrigues, pois um dos bebês citados no artigo viria a ser eu próprio. Portanto, estou umbilicalmente ligado à problemática ali explorada por minha esposa.

Ouvi a história citada no artigo centenas de vezes desde a minha infância. Minha mãe, Conceição de Oliveira Dias, ouvindo histórias tétricas das vizinhas sobre as salas-de-parto na pequena Santo Antônio de Pádua (RJ) de fins de 1967, para onde meu pai, Nicolau Gonçalves de Oliveira, funcionário do Banco do Brasil, fora transferido. "Faz força vagabunda", diziam, "Não gozou pra fazer o filho? Agora agüenta".

Discussões intermináveis entre meus pais, coroadas com a pérola do senhor Nicolau: "Em que você é melhor do que as outras mulheres daqui"?

Venus por Nathan Florence

Ouvi a versão de cada um sobre a mesma história, repito, centenas de vezes. Não fosse eu o bebê em questão, talvez tivesse um pouco da objetividade idiota mencionada no texto introdutório a este artigo. Mas, ouvindo a Géssica embalar com sua voz doce o meu próprio bebê, só posso responder a meu pai, bem como a todos os pais que façam uma afirmação estúpida como essa: "Se você não sabe a diferença, não merece a mulher que tem".

A diferença entre a Géssica e todas as outras mulheres do mundo é 100% óbvia para mim: ela é minha mulher. É mãe do meu filho. Para meu filho, ela é aquela a quem chamará de "mamãe" pelo resto da vida. Se isso não é motivo para que eu deseje o melhor para ela, o que será?

Mas não vou crucificar o senhor Nicolau Gonçalves de Oliveira, meu querido papai, pela doença sociocultural de que foi vítima por toda sua vida. Cabe entender até que ponto essa novelo emaranhado de discursos neuróticos sobre o corpo feminino nos enreda a todos de forma tão completa a ponto de sequer conseguimos enxergá-lo.

Chris Argyris desvela em seus estudos pioneiros sobre o aprendizado organizacional o que ele chamou de "skilled incompetence", mal-traduzido para o português como "incompetência hábil". Não cabe aqui desenvolver esse conceito em sua totalidade, mas vale mencionar suas linhas gerais em termos da discussão que desenvolveremos a seguir. Basicamente, diz o professor Argyris, as organizações não se tornam incompetentes devido à incompetência de seus gerentes: ao contrário, a raiz da incompetência organizacional reside na extrema competência dos seus administradores!

Esse paradoxo é bastante simples de entender se definirmos a competência administrativa como um composto multi-facetado, não confundindo-a com a mera competência técnica. De fato, a competência técnica é apenas o componente inicial de uma carreira bem-sucedida. Como dezenas de estudos já comprovaram há mais de 40 anos, dentre os quais posso citar os de Henry Mintzberg sobre os papéis gerenciais, a ascensão no contexto organizacional depende de competências comunicacionais, sociais, políticas, representativas, entre outras. Assim, a competência técnica é, mais freqüentemente do que seria desejável, defenestrada em prol de comportamentos como o groupthink, mal-traduzido como "pensamento grupal", mais adequadamente descrito pelo jornalismo econômico como "efeito manada".

"Jogue para o time, pense como membro da equipe, vista a camisa da empresa", essa é a mensagem que os técnicos bem-sucedidos rapidamente absorvem em sua escalada rumo a funções gerenciais. Aprendem rapidamente a mensagem dos três macaquinhos: fingem que não vêem, não ouvem e não falam. Os problemas estão ali, todos sabem quais são os problemas, todos sabem qual é a solução, mas prevalece, no dizer do professor Argyris, o princípio da indiscutibilidade. A indiscutibilidade no contexto organizacional pode ser tão poderosa que a indiscutibilidade ela própria pode se tornar indiscutível.

As organizações, obviamente, representam um microcosmos da sociedade. Organizações, por definição, são abstrações formadas pelas relações formais e informais das pessoas que a integram.

O que fazemos aqui no géh? Perguntamos "por quê". E sempre esbarramos na indiscutibilidade de tantas indiscutibilidades sociais.

Discutimos o corpo feminino. Denunciamos sua violação sistemática. E nos perguntamos por quê.

Por que, se não há evidência científica que sustente a prática rotineira da episiotomia, ela segue sendo praticada rotineiramente nos procedimentos hospitalares?

Por que, se há evidência científica de que a posição horizontal é menos vantajosa para o parto do que outras posições, ela continua sendo rotina nos procedimentos hospitalares?

Por que obriga-se uma mulher a se submeter à anestesia geral? A engolir a dor? À mutilação genital?

Incompetência médica?

Ou, melhor dizendo, incompetência hábil de tantos médicos?

Que neurose social não só autoriza como transforma em norma o que deveria ser exceção, ao arrepio das leis e das recomendações da OMS?

Por que médicos tecnicamente competentes realizam a episiotomia "como se fosse um ritual"? São eles médicos ou xamãs pós-modernos?

Por que se escoram no discurso da Ciência, alçada ao status de Religião, para justificar procedimentos e comportamentos anti-científicos ou sem evidência científica que os sustente?

Por que se pode "enfiar a faca" na mulher, seja na barriga ou na vagina, para que ela dê à luz uma criança?

Por que os ocidentais fingimos horror quando a propaganda anti-islâmica aborda o tema da circuncisão feminina e achamos normal mutilar rotineiramente os genitais de nossas mulheres durante o parto?

Por que, em vez de um líder religioso, foi um médico quem disse que é assim que se faz?

Que é um médico? Um ser alienígena, acima da cultura em que vive? Um semi-deus, como pergunta o médico e escritor Robin Cook no título de um de seus romances?

Não. É um ser humano como outro qualquer. Sujeito, como todos nós, ao pensamento grupal, ao efeito manada, à indiscutibilidade de tantos comportamentos.

Sujeito, como todos nós, à neurose sociocultural que o impede de ver a diferença entre a própria mulher e todas as mulheres do mundo. Que a impede, quando médica, de ver a si mesma na mulher em que vai realizar o procedimento de parto. Que impede, enfim, a discussão do indiscutível, pois hospitais são organizações, a classe médica é uma subcultura dentro de um sistema cultural maior e a profissão em si, como todas as outras, comporta ritos de passagem, submissão a comportamentos, unificação de discursos e introjeção de valores.

Todos nós fazemos a mesma coisa em todas as situações da vida. Não se trata aqui, mais uma vez, de crucificar alguém - médico ou não-médico.

Mas faça-se a si mesmo a pergunta fatídica - por quê? Se a resposta for algo como "é porque é; porque sempre foi assim e porque é assim que fazemos as coisas aqui", cale a boca, vista os chifres de touro e siga a manada, mesmo que ela se drija célere rumo ao abismo.

Ou então, una-se ao géh e bote a boca no trombone.

Fisioterapia: Dr. Carlos Vaz responde às dúvidas dos internautas.

A revista "Géh - Corporalidade" tem sido muito procurada por internautas com dúvidas sobre lesões articulares, doenças reumáticas, dores diversas ligadas à prática de alguma atividade física específica, qual a melhor atividade ou tratamento para cada caso, entre muitas outras perguntas que não podem ficar sem resposta. Procuramos novamente o fisioterapeuta Dr. Carlos Luiz Vaz Alves (celular: (21) 92360827) e, mais uma vez, oferecemos aos nossos visitantes informações precisas de um dedicado especialista, em linguagem simples para que sejam úteis a todos. (Alexei Gonçalves).

Nude study por Josepha Van Den Anker

Hérnia de Disco | Espondilólise e Espondilolistese | AVD e Convívio com a Dor | Dores na Coluna Cervical | Hidroginástica, dores na coluna e osteoporose | Tendinite, tendosinovite* e bursite: sinais, sintomas, tratamento

Hérnia de Disco

A principal dúvida sobre a hérnia de disco é "devo ou não me submeter à cirurgia"? Há diversos tratamentos para hérnia de disco, mas a dúvida que chega até mim com mais freqüência é o dilema entre "operar ou não operar". Tenho muitos pacientes que já foram a quatro médicos: dois disseram para operar e dois disseram para não operar. O que fazer nesse caso? Na minha visão, a resposta é simples: tente primeiro o tratamento conservador, sendo a hidroterapia e o RPG as mais indicadas. Sei que a osteopatia também pode ser uma boa indicação, embora não seja minha especialidade.

Um problema do tratamento conservador é que ele oferece resultados a médio ou longo prazo e, em algum casos, pode demorar muito a aliviar a dor. Se a dor persistir digamos, após um ano de tratamento, o paciente deve fazer a cirurgia.

Nesse caso, alguém pode perguntar: "Então por que perder tempo fazendo fisioterapia"? É importante que o paciente entenda que não perdeu tempo ao tentar o tratamento conservador antes da cirurgia. Por quê? Primeiro, porque é uma grande vitória ficar curado sem precisar de cirurgia. Segundo, porque, se for necessário operar, as pessoas têm uma recuperação melhor e mais rápida do que os pacientes que se submetem à cirurgia sem um tratamento pré-cirúrgico. O certo é que todo mundo, antes da cirurgia de hérnia de disco, faça um tratamento que prepare a musculatura e os ligamentos para uma melhor recuperação.

Qual é o melhor tratamento? Varia muito de pessoa para pessoa. Algumas se sentem melhor com RPG, outras com hidroterapia e um número menor, mas significativo, com Pilates.

O risco cirúrgico das intervenções para hérnia de disco hoje em dia é mínimo, esse é outro mito que preciso desfazer. Antigamente, havia um risco significativo de lesar a medula. Atualmente, há uma série de exames e técnicas que dão ao médico uma visão muito completa da região em que vai agir. Inclusive, já está em disponível a nucleoplastia. Nem todos os pacientes podem se beneficiar da nucleoplastia, inclusive por causa do preço, mas é uma novidade promissora. O preço dessa cirurgia já está caindo e alguns planos de saúde já cobrem parte do custo. Em termos simples, a nucleoplastia é realizada com uma câmera e uma agulha a laser que, literalmente, "detona" a hérnia de disco. É uma técnica que permite que você entre na sala de operações e, duas ou três horas depois, já esteja a caminho de casa.

Em todo caso, o tratamento conservador é recomendável antes da cirurgia. Porque há casos em que o paciente supera a dor com dois ou três meses de fisioterapia. E, por menor que seja, toda cirurgia envolve algum grau de risco que, se for possível, é melhor evitar. Mesmo no caso da nucleoplastia, a recuperação do paciente é melhor com um programa de fisioterapia pré-cirúrgico.

Neste momento, estou acompanhando o caso de uma paciente que está comigo na hidroterapia há seis meses. Já saiu da crise, consegue fazer todos os movimentos, mas a dor persiste, por isso vai fazer a cirurgia. Depois que ela sair da cirurgia, vai voltar à hidroterapia e, então, poderei fornecer melhores informações sobre a nucleoplastia, já que terei um caso prático sob meu acompanhamento direto para relatar.

Vale acrescentar que há alguns poucos casos muito graves e persistentes de hérnia de disco que só podem mesmo ser resolvidos com uma cirurgia mais invasiva, usando parafusos. Esses casos estão se tornando cada vez mais raros porque dificilmente os pacientes deixam que a doença se agrave a esse ponto. Em geral, as pessoas já procuram se tratar nos estágios iniciais, evitando assim a necessidade desse tipo de tratamento.

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Espondilólise e Espondilolistese

A espondilólise é uma fratura na vértebra. A espondilolistese é o caso em que uma vértebra sai do lugar, "escorrega" sobre a outra, por assim dizer. Ambas provocam dor muito intensa. Tratamento? Fisioterapia: RPG ou Hidroterapia.

No caso da espondilolistese, a fisioterapia não coloca de volta no lugar a vértebra que se deslocou, mas alivia a compressão sobre o nervo que esteja causando a dor. Então, é possível que você faça o tratamento, melhore, fique três ou quatro anos se sentindo bem e, subitamente, volte a sentir dor.

O tratamento cirúrgico para esses casos é mais complicado do que para a hérnia de disco. Na espondilólise, como se trata de uma fratura, com o tempo e o tratamento ela se consolida sozinha. Já para corrigir cirurgicamente a espondilolistese é preciso usar parafusos para fixar a vértebra.

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AVD e Convívio com a Dor

No caso desta pessoa que perguntou sobre "como conviver com a dor da espondilolistese", acredito que é importante esclarecer que a pessoa não deve se conformar a "conviver" com a dor. Para todas as dores existem tratamento. Para a espondilolistese, é um tratamento a longo prazo, mas você não deve pensar em conviver com a dor, mas em curá-la.

Algumas dores são realmente incuráveis mas, mesmo nesses casos, é possível melhorar a "qualidade dos dias" de vida dessa pessoa. Nós chamamos a isso de "AVD - Atividade da Vida Diária", ou seja, melhorar a qualidade de vida reduzindo a dor nas atividades que a pessoa pratica todos os dias.

Por exemplo, há casos em que a dor está relacionada ao estresse decorrente de algum fato da vida pessoal que realmente não pode ser resolvido, como uma pessoa doente na família ou a atividade profissional. É preciso procurar a causa da lesão e atuar sobre essa causa. Se não pudermos remover a causa da lesão, não há como curar a dor, mas poderemos tratá-la e reduzir o sofrimento geral. É uma grande conquista para uma pessoa que sofre de dores e limitações de movimentos quando elas conseguem, por exemplo, voltar a fazer compras no supermercado.

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Dores na Coluna Cervical

Para problemas na coluna cervical, o RPG é mais indicado do que a hidroterapia. Porque a grande vantagem da hidroterapia é que ela reduz a pressão da gravidade sobre o corpo, mas o pescoço permanece fora d'água a maior parte do tempo. Já no RPG, é possível trabalhar melhor com o paciente deitado e atuar melhor sobre a dor cervical.

Quando um paciente com dores na coluna cervical me procura pedindo para fazer hidroterapia, às vezes porque o médico indicou, em geral eu indico que ele faça RPG ou outro tipo de tratamento. Se ele quiser fazer a hidroterapia assim mesmo, eu explico que é possível melhorar com hidroterapia, mas ela não tem o mesmo alcance de outras formas terapêuticas.

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Hidroginástica, dores na coluna e osteoporose

A hidroginástica é excelente indicação para problemas na coluna, pelo motivo que explicamos anteriormente: a pressão da gravidade é reduzida ao mínimo.

Sobre a recomendação de atividades de impacto para a osteoporose, preciso esclarecer que existem três graus de osteoporose: leve, moderado e severo. A recomendação mais moderna para a osteoporose leve e moderada dá preferência à atividade de impacto, porque é preciso exercer pressão sobre o músculo para que ele pressione o osso e, em conseqüência dessa pressão, o osso "sugue" o cálcio.

Já para o casos severos de osteoporose, definitivamente não se pode prescrever atividade de impacto, porque o osso já está muito frágil e o risco de fratura é muito grande. Por esse motivo, qualquer exercício tem que ser feito dentro d'água. Porque, realmente, você vai ter um ganho menor mas, por outro lado, vai ter segurança de não sofrer uma fratura. Seria uma irresponsabilidade recomendar atividade fora d'água para uma pessoa com osteoporose severa, porque ela pode até quebrar o fêmur!

Para que você tenha uma idéia, os médicos recomendam repouso e administração de cálcio para osteoporose severa, com resultados esperados a longo prazo. Mas, recentemente, uma colega apresentou um trabalho muito interessante: ela conseguiu montar um programa de hidroterapia sem risco de fraturas em que tem conseguido reverter a gravidade da doença do grau severo para o grau moderado.

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Tendinite, tendosinovite* e bursite: sinais, sintomas, tratamento

O próprio nome já diz: tendinite é a dor em um tendão. O mais importante é diferenciar a tendinite da bursite. A tendinite dói somente quando você realiza o movimento, já a bursite produz dor tanto parado quanto em movimento.

Basicamente, há uma progressão nos sintomas. Você realiza um movimento e sente uma dor aguda, "fininha": provavelmente é uma tendinite. Se você não tratar a tendinite, pode desenvolver uma tendosinovite. Se insistir em não se tratar, pode desenvolver uma bursite.

Tratamento: se for uma tendinite leve, vai passar com remédios antiinflamatórios. Aliás, se o agente causador de uma tendinite leve for removido, ela pode até regredir sozinha, até mesmo sem medicamentos. Senão, em quatro ou cinco dias a dor passa só com o uso do antiinflamatório.

Já no caso de um atleta, por exemplo, um jogador de futebol que desenvolva uma tendinite crônica no joelho porque precisa chutar a bola o dia inteiro, ele vai ter que fazer hidroterapia.

Explicando melhor: a hidroterapia é adequada tanto para membros inferiores quanto para os membros superiores, mas é preciso ressaltar que o efeito da redução da ação da gravidade é cada vez mais eficaz quanto mais a lesão se aproxima dos membros inferiores. Quer dizer, é mais fácil tratar o quadril do que o joelho, e é mais fácil tratar os joelhos do que os pés. Então, quanto mais "para baixo" for o problema, mais recomendável é a hidroterapia, porque maior é trabalho sustentação do corpo.

Isso responde à pergunta do internauta que perguntou sobre "tendinite iliopsoas" - isto é, localizada no quadril. Ora, dentro d'água, o quadril suporta apenas 38% do peso corporal. Às vezes a pessoa nem consegue andar e, quando entra na piscina, começa a andar livremente. Milagre? Não, o que aconteceu foi a retirada da pressão sobre o quadril, liberando-o para realizar os movimentos.

Para o outro internauta que perguntou sobre "tendinite no dorso do pé", a recomendação é a mesma da tendinite iliopsoas, por idêntico motivo, já que o pé suporta integralmente o peso do corpo quando fora d'água.

A tendinite no dorso do pé pode complicar se não for tratada. Eu tive uma paciente que desenvolveu uma tendinite que progrediu para uma fascite e, depois de algum tempo, nem conseguia mais pisar. O tratamento foi bem prolongado, com hidroterapia e alongamento, paralelamente ao uso de antiinflamatórios. Se a pessoa não puder tomar antiinflamatórios, a recomendação é iniciar a hidroterapia o mais rapidamente possível.

* Grafia com um s: www.fm.usp.br/departamento/clinmed/reumatologia/dr-juv.php
Grafia com "ss": www.biblioteca.unesp.br/bibliotecadigital/document/?down=1875

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Hidroginástica: entrevista com Fabrízio Di Masi (Parte 2- Conclusão)

Nesta continuação e conclusão da entrevista sobre hidroginástica com o Prof. Ms. Fabrizio Di Masi, o leitor terá a oportunidade de entender mais a fundo as caractetísticas e benefícios fundamentais da prática da hidroginástica. (Alexei Gonçalves).

Fabrízio Di Masi

Fabrizio Di Masi: Ainda sobre as limitações relativas ao ganho de força na hidroginástica, é preciso falar sobre o tipo de ação muscular, que é muda muito quando comparada à musculação e outras atividades terrestres. Dentro da água, por exemplo, se eu fizer um movimento vertical com os braços usando uma luva, eu vou empurrar a água para baixo e, ao retornar o movimento, terei que empurrar a água para cima. Esse tipo de ação é chamado de "ação muscular concêntrica". Se você observar um movimento semelhante fora d'água, usando um peso livre, como na musculação, eu vou fazer força para cima ao levantar o peso mas, para baixo, o peso me ajuda, eu preciso segurar esse peso para que ele não caia. Esse controle do peso para voltar à posição inicial chama-se "ação muscular excêntrica": eu gero força ao mesmo tempo em que alongo a musculatura. Dentro d'água, com os aparelhos resistivos ou com os segmentos corporais, normalmente não é possível produzir a ação muscular excêntrica, na sua maioria, as ações corporais são excêntricas. E já foi cientificamente provado que a combinação de ações concêntricas e excêntricas é superior para o ganho de força do que somente as ações concêntricas.

Portanto, repito que não é possível comparar a musculação com a hidroginástica em termos de ganho de força. Você vai conseguir ganho de força com a hidroginástica? Vai. Esse ganho vai ser suficiente para que você obtenha um ganho em qualidade de vida? Possivelmente. Mas eu sempre procuro prescrever o treinamento cruzado com os meus alunos, combinando a atividade aquática com a atividade terrestre, se eu observar que ele precisa ganhar força muscular.

Alexei: Você comentou sobre a questão da verticalidade e da horizontalidade dos movimentos quando comparou a hidroginástica com a natação. Pode desenvolver esse tema?

Fabrizio Di Masi: Em geral, eu não gosto muito de, ao comparar a hidroginástica com a natação, falar de "verticalidade" e "horizontalidade", porque a hidroginástica também usa muitos movimentos e posturas horizontais. Mas a principal vantagem da hidroginástica é que não há necessidade de saber nadar. Muitas pessoas que têm medo até de entrar na piscina conseguem fazer hidroginástica. Você não é obrigado a ficar na posição horizontal, mergulhar o rosto dentro d'água... Há pessoas que têm pavor de botar o rosto na água. A hidroginástica pode ser um primeiro passo para essas pessoas perderem esse medo.

Alexei: E com relação à adoção de equipamentos na hidroginástica? Que eu me lembre, a hidroginástica, até há uns dez anos, era bastante "crua" em termo de uso de equipamentos, era o corpo em ação dentro d'água. Gostaria que você comentasse até que ponto essa evolução muda o panorama da atividade.

Fabrizio Di Masi: Existem professores mais tradicionais que não admitem o uso de nenhum recurso extra além das propriedades físicas da água. Já outros professores se entusiasmam em excessocom o uso de equipamentos. Onde vejo o problema? Acho que está no exagero. Criaram-se muitos equipamentos, boa parte deles sem muita aplicação no contexto da atividade aquática, por exemplo, pesos mais densos do que a água. O que pode acontecer é que um professor pode se viciar de tal forma com o uso de equipamentos que fica perdido quando se vê numa situação em que seja necessário trabalhar sem eles. Minha posição sobre esse assunto fica no meio-termo. Acho que os equipamentos podem ser úteis, mas é preciso ter critério, testá-los para ver se são válidos mesmo para a atividade.

Em termos de qualidade, eu diria que, no Brasil, temos uma carência muito grande. Normalmente os equipamentos nacionais são cópias dos importados, mas sem boa ergonomia. Machucam os alunos e apresentam dificuldades de uso. Por outro lado, os equipamentos importados são muito caros, de modo que não são todas as academias que podem dispor deles. Isso cria um outro tipo de problema, em que o aluno não gosta do equipamento, mas não pelo equipamento em si, mas porque ele é de má qualidade.

Com relação a novidades, é preciso frisar que o nome "hidroginástica" está sendo utilizado para denominar todo tipo de atividade dentro d'água que não seja natação, nado sincronizado, salto ornamental, pólo aquático, esportes olímpicos, enfim. Veja o caso da esteira dentro d'água. Não é uma esteira mecânica, é uma esteira eletrônica, como essas que você vê na musculação, com isolamentos especiais. Outra novidade são as bicicletas aquáticas, que surgiram de uma experiência positiva a partir do ciclismo indoor, que alguns chamam erronemente de spinning, porque spinning é uma marca registrada de um fabricante de bicicletas indoor. Em todo caso, aproveitou-se o enorme sucesso do ciclismo indoor para criar uma bicicleta especial, de aço inoxidável, para praticá-lo dentro d'água. Ou seja, têm surgido muitas adaptações de atividades terrestres para a prática na piscina que, a meu ver, não deveriam ser chamadas de "hidroginástica".

Alexei: Para finalizar, gostaria que você comentasse sobre um aspecto que chama a atenção, o fato de que é muito freqüente a formação de grupos e amizades na hidroginástica. Você diria que a hidroginástica favorece a socialização mais do que outras atividades?

Fabrizio Di Masi: Esse é um aspecto marcante da hidroginástica, especialmente entre alunos da terceira idade. Já vi alunos chegarem aqui solitários, às vezes até com um início de depressão que, após dois ou três meses, já estavam alugando vans para irem ao teatro junto com os colegas. A gente vê que são pessoas que descobrem outras com quem têm assuntos em comum. O que acontece às vezes é, novamente, falta de equilíbrio. Existem professores muito eficientes no aspecto do condicionamento, mas são carrancudos e vistos como antipáticos pelos alunos. Outros professores se apegam à simpatia e ao clima de festa, deixando de lado o condicionamento físico. Em ambos os casos, os alunos acabam abandonando a atividade, porque a hidroginástica precisa dar resultados em termos de condicionamento, resultados que o aluno possa sentir e ver, sem deixar de ser agradável e divertida. É nesse equilíbrio que se consegue tanto a adesão quanto a aderência do aluno à atividade, o que é interessante para todo mundo.

Dica de Leitura

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Histórico da atividade. Piscinas indoor, aquecidas e frias. Reabilitação e exercícios terapêuticos, analisando desde as lesões até os benefícios da hidroginástica. Corridas e caminhadas na piscina, com Deep Water, Deep Runner, com variações de trabalho, exercícios de hidroioga, hidrorelax, hidrodança, hidrolocal, hidropower, hidrostep, com proposta de avaliação dos clientes.