Ser Hermafrodita: uma abordagem ao intersexo

Géssica Hellmann

Neste artigo utilizei como principal fonte bibliográfica o estudo "A Importância dos Aspectos Éticos e Psicológicos na Abordagem do Intersexo" de Maria Ângela Spinola-Castro, como fontes secundárias: "A Clínica da Intersexualidade e Seus Desafios para os Profissionais de Saúde" de Moara de Medeiros Rocha Santos, "Intersexo: o desafio da construção da identidade de gênero" de Moara de Medeiros Rocha Santos e Tereza Cristina Cavalcanti Ferreira de Araújo além do Dicionário de Mitologia Grego-Romana, publicado pela Editora Abril.

Hermaphrodite por Allen Jones

O hermafroditismo ocupa um espaço muito importante na cultura greco-romana, fazendo parte da História e principalmente da Arte. Segundo o Dicionário de Mitologia Greco-Romana: Hermafrodito é o "filho de Mercúrio (Hermes) com Vênus (Afrodite). Foi educado pelas Ninfas, nas florestas do monte Ida, na Frígia. Aos quinze anos, começou a correr o mundo e chegou à Caria. As margens de um lago, foi visto pela ninfa Salmácida, que se apaixonou por ele, tentando em vão seduzi-lo. Quanto Hermafrodito se lançou na água para banhar-se, a ninfa abraçou-o, suplicando aos deuses que jamais os separassem. Atendendo à prece de Salmácida, os imortais uniram ambos num mesmo ser, de natureza dupla, masculina e feminina. Por sua vez, Hermafrodito pediu às divindades que todos os que se banhassem neste lago perdessem a virilidade."

Segundo Spinola-Castro (2005), "na Grécia Antiga, os intersexos eram reverenciados e mortos, enquanto os romanos, ao contrário dos gregos, não eram ambivalentes e matavam a todos".

Mas o que vem a ser "Intersexo" ou "Hermafrodita"? Um ser com ambos os sexos? Homem e mulher? Ou devo perguntar como ele se sente: homem ou mulher? Como casos de hermafroditas ou "intersexo", conforme a denominação médica, foram vistos em épocas diferentes?

Na Idade Média, essa questão é raramente mencionada, a não ser como uma possível forma de punição divina ou como seres enviados pelo diabo. Durante o período da Renascença, os europeus viam os intersexos como curiosidades ou erros da natureza. Já na Era Vitoriana, buscavam-se critérios estáveis e sem interfaces para definir o sexo, quando então surgiu uma solução proposta por dois médicos ingleses, Blacker e Lawrence. Em conjunto com pesquisadores americanos e europeus, formou-se um consenso em torno da idéia de que a natureza anatômica das gônadas deveria determinar o "sexo verdadeiro" do indivíduo. Sem dar importância à função dos tecidos, ovariano ou testicular, o aspecto do genital, o tamanho do pênis, a presença de vagina ou de mamas, a aparência ou o papel sexual. Ou seja, na presença de ovários, o indivíduo deveria ser considerado mulher e, na presença de testículos, homem. Caso se decidisse que o indivíduo era uma mulher com ovários e testículos, realizava-se uma cirurgia para remover o testículo.

Com o avanço da medicina e, principalmente, com a realização de biópsias, tornou-se possível descobrir a existência de hermafroditas verdadeiros e a definição gonadal do sexo começou a ser reavaliada.

Por exemplo, se o cariótipo fosse 46,XY ou 46,XX/46,XY, com apenas uma gônada palpável e níveis de testosterona presentes, porém inferiores aos esperados para um recém-nascido, a solução seria mais simples? E se a criança com cariótipo 46,XY apresentasse somente micropênis? Em todas essas circunstâncias não existem condutas simplistas ou que não dependam de uma avaliação mais criteriosa (Spinola-Castro, 2005).

A impossibilidade de saber de imediato o sexo, a necessidade de vários exames, o tempo para a realização do diagnóstico, a angústia de não poder dizer se nasceu um menino ou uma menina atinge os pais e familiares de uma forma muito contundente. Essa é uma situação com implicações legais e sociais, que cria inúmeras fantasias de medo e questionamentos pessoais, que interferem no processo de decisão, assim como repercutem em todo o processo de desenvolvimento, adaptação e aceitação da criança nas diferentes etapas da vida.

Por muito tempo, cabia apenas ao médico estabelecer e decidir o sexo do recém nascido. "Criou-se o consenso de que a resolução dos casos e a decisão quanto ao sexo de criação, sob responsabilidade de um grupo multiprofissional (urologista, endocrinologista pediátrico, geneticista e psicólogo), seria obrigatoriamente sempre muito rápida e sem a participação dos pais ou familiares" (Spinola-Castro, 2005).

A autora afirma que "todos os esforços estariam direcionados para criar como menino ou menina uma criança fisicamente adequada ao gênero designado, com o objetivo final de se obter indivíduos bem ajustados, heterossexuais, com aderência ao tratamento hormonal, com uma boa relação familiar e que, preferencialmente, ignorassem sua condição anterior de intersexo. Nesse sentido, as discussões sobre intersexualidade deveriam ser limitadas, sem muitos detalhes ou informações, preconizando-se o uso de termos genéricos para evitar criarem-se dúvidas quanto ao sexo estabelecido. A família era orientada para não discutir com a criança a sua condição, e os profissionais responsáveis por esses pacientes eram, por sua vez, orientados a sempre reforçar junto à família a adequação do gênero estabelecido pelo corpo médico". Era também recomendado por Money, segundo a autora, que, nos casos com incerteza em relação à designação do sexo, a decisão final não deveria ultrapassar o período dos 18 aos 24 meses .

Anos se passaram, muitas destas crianças tornaram-se adultos e puderam opinar, contando suas frustrações por decisões precipitadas, proporcionando uma nova visão deste assunto.

Segundo Santos (2006) "Justificada pelo interesse preventivo, a cirurgia realizada nos primeiros anos de vida parece responder aos impasses da conduta médica. Em outras palavras, quando se enfatiza a urgência operatória, transmite-se a idéia de que existem riscos para a saúde da criança, podendo ser este um fator que confunde a família, pois, na realidade, é raro existir tal condição. Na maior parte dos casos, a decisão pode ser adiada do ponto-de-vista médico".

Que critérios devem avaliadas na tentativa de definir o sexo de um recém-nascido: físicas, genéticas, hormonais? E quanto ao sexo psicológico? Do ponto de vista médico, a definição orgânica do sexo segue os seguintes critérios: genético, fenotípico, gonadal e sua potencialidade hormonal e gametogênica, e os componentes dos genitais internos e externos. Definir o sexo orgânico de um paciente não define o seu sexo psicológico. Vários fatores que podem influenciar o desenvolvimento dessas identidades, como a visão dos pais sobre a criança que nasceu e também todas as modificações causadas durante a puberdade, em especial as hormonais e psicológicas (Spinola-Castro, 2005).

Para Santos (2006), é possível notar, então, que a ampla utilização desta perspectiva estabelecida por Money, se deve, em parte, à forma decisiva e inquestionável na qual a designação sexual é feita, o que dá a impressão de que o sexo natural e verdadeiro do bebê foi finalmente descoberto e o problema está sendo enfrentado. Só que, quase sempre, o problema não termina aí, serão necessárias várias etapas cirúrgicas ao longo dos anos.

"Certamente, a participação do indivíduo no processo de tomada de decisão quanto a seu tratamento, principalmente em relação à cirurgia, constitui medida preventiva dos prejuízos causados por uma redesignação sexual posterior ou, o que seria mais grave, pela convivência forçada com um sexo designado sem estabelecimento de identificação" (Santos e Araújo, 2006).

Apesar dos avanços, ainda não se conhecem todos os mecanismos que determinam e/ou influenciam na formação da identidade e do comportamento sexual. Nenhuma evolução na maneira como o paciente com intersexo é entendido, teria sido considerada possível sem terem ocorrido as mudanças de costumes, que introduziram conceitos mais tolerantes e maior ênfase na liberdade individual de escolha (Spinola-Castro, 2005).

A autora afirma que "possivelmente o caso com maior repercussão no meio científico tenha sido o de "John/Joan" um menino XY, gemelar, atendido na pediatria do Hospital Johns Hopkins aos 8 meses de idade que, após sofrer uma lesão peniana grave durante uma circuncisão, foi operado e teve seu sexo de criação modificado para o sexo feminino. Permaneceu nesse gênero, enfrentando problemas sérios de identidade até os 14 anos de idade, quando optou para a reversão para a condição masculina. Seu depoimento foi publicado como livro e teve um efeito muito importante para a orientação de outros pacientes com intersexualidade".

A definição do gênero é obviamente mais complexa do que a simples determinação legal do sexo (registro civil) e, isoladamente, o ambiente não é capaz de causar mudanças na identidade dos indivíduos, ou tampouco influenciar os comportamentos e as transformações idealizadas. A identidade de gênero é um sentimento, um estado subjetivo, e que não está diretamente relacionado à condição do indivíduo ser de fato homem ou mulher. (Spinola-Castro, 2005).

"Nos últimos 50 anos, o tratamento dos pacientes com intersexo foi baseado no conceito de que, ao nascimento, o cérebro seria maleável e a identidade de gênero resultante dos efeitos sociais na criação, mais do que relacionada com fatores biológicos. Entendia-se que a condição de ser homem ou mulher não seria inata, mas "apreendida" e sujeita a influências culturais e ambientais. A preferência quase que sistemática pela criação no sexo feminino baseava-se no conceito de que, do ponto de vista cirúrgico, seria mais fácil construir uma vagina do que um pênis com funcionalidade sexual futura. Pensava-se na identidade feminina como o resultado apenas de uma socialização adequada, o que seria alcançado pela reconstrução cirúrgica do genital externo" (Spinola-Castro, 2005).

Hoje, já existe um consenso quanto à plena participação dos pais nos processos de decisão e não existem mais dúvidas quanto à necessidade de informá-los do diagnóstico, permitindo entenderem o princípio das avaliações médicas e as diferentes questões envolvidas, e principalmente a partir da idade em que os próprios pacientes, preferencialmente na adolescência, comecem a se interessar pelas questões do desenvolvimento, é importante que também possam entender o seu quadro clínico.

Segundo Spinola-Castro (2005) "Embora seja bastante óbvio que um RN ou uma criança não tem condições de contribuir com qualquer decisão quanto ao seu próprio sexo de criação ou tampouco fornecer um consentimento, grupos organizados e eticistas reclamam que as responsabilidades sobre essas decisões devem pertencer aos indivíduos afetados, o que implicaria no estabelecimento da definição legal do sexo e dos possíveis procedimentos cirúrgicos apenas no momento em que os indivíduos afetados pudessem participar do processo de decisão".

A autora afirma que "o principal alvo dos debates tem sido as cirurgias de feminização, visto que essas implicam na remoção irreversível de tecido para reduzir o tamanho do falo e para criar uma neovagina e intróito vaginal. Recentemente, algumas questões fundamentais têm sido levantadas em relação a essa conduta, entre as quais: Qual a necessidade de modificar a aparência do genital durante a infância? Qual a possibilidade de realizar a cirurgia posteriormente, quando o paciente pudesse estar de acordo e dar o seu consentimento? Qual a necessidade real de remoção das gônadas, se para prevenir secreção de testosterona ou evitar o desenvolvimento de um tumor?".

"Nas sociedades desenvolvidas ainda não existem evidências comprovadas de que postergar a cirurgia possa trazer melhores resultados, pois o tratamento em idade bem precoce é rotina, porém são exatamente desses países que existem os relatos de pacientes na idade adulta questionando condutas tomadas quando eram crianças e que provavelmente não dependem apenas do aspecto cirúrgico" (Spinola-Castro, 2005).

O objetivo inicial da cirurgia é permitir que a criança esteja de acordo com o sexo e gênero designados e, também, permitir aos pais um beneficio psicológico. Mas acima do benefício psicológico dos pais é preciso pensar no da criança.

"Acrescente-se a isso a falta de uma legislação adequada de forma a proteger esses pacientes enquanto aguardam a avaliação médica para uma decisão quanto ao sexo de criação e que permita um registro civil temporário, o que lhes garantiria o acesso a postos de saúde, atendimento hospitalar e convênios médicos. Da mesma forma, também falta uma revisão da legislação vigente, que ainda considera a presença do cromossomo Y como o principal critério para o registro civil. Seria também de grande importância que os juízes de família participassem mais ativamente junto às equipes médicas que tratam desses problemas. Considera-se fundamental em todo esse processo enfatizar a importância do treinamento de um maior número de profissionais da área médica e psicológica nessa área do conhecimento" (Spinola-Castro, 2005).

"A pergunta mais importante ainda permanece sem respostas definitivas ou conclusivas, ou seja, o que faz de nós homens ou mulheres, meninas ou meninos? Se os cromossomos, hormônios, genitais, o cérebro ou a forma como se aprende a pensar a respeito de nós mesmos e dos outros. Aplicar este tipo de pergunta a pacientes com ambigüidade genital representa um grande desafio. Através da cirurgia, reposição hormonal ou apoio psicológico, tenta-se oferecer a esses pacientes uma possibilidade de adequação física e emocional" (Spinola-Castro, 2005).

Um dado estatístico extremamente importante é apresentado por Santos e Araujo (2006) "Na década passada, divulgava-se uma incidência de 1:14.000 nascimentos (Hurtig, 1992); todavia, com o aprimoramento contínuo das técnicas diagnósticas, estima-se que esta incidência pode ser tão alta quanto 1:2.000 nascimentos (Wilchins, 2002). O impacto provocado por tal atualização epidemiológica fortalece, portanto, o interesse clínico pelos aspectos psicológicos envolvidos nesta problemática".

O que me faz indagar: o que levou a este aumento drástico? Um aprimoramento na avaliação médica? Avaliações feitas erroneamente, ou até, para estudo de casos? Ou, ainda, que mudança biológica ocorreu nesses últimos anos para possibilitar esse aumento em tão grande escala? Reitero que se tratam somente de indagações pessoais.

"Como em outras áreas da medicina, nesta é absolutamente necessário e fundamental unir duas condições essenciais, ou seja, a razão, aqui representada pelo conhecimento científico, a pesquisa, e a sensibilidade, para podermos perceber as sutilezas do comportamento humano, acima de tudo procurando agir com tolerância para poder ajudá-lo a conseguir uma identidade sexual satisfatória e uma inserção social adequada, mesmo com uma história de ambigüidade genital passada ou ainda presente e que está por se estabelecer" (Spinola-Castro, 2005).

"Ao estudar o fenômeno da intersexualidade, muito se pode compreender acerca dos múltiplos fatores (que vão desde o micro - genético, ao macro - cultura) que levam ao estabelecimento da identidade de gênero. Neste sentido, é importante insistir quanto à premência de se considerar as contribuições dos recentes avanços da Psicologia do Desenvolvimento para a realização de investigações e intervenções na área da intersexualidade. É essencial que o setor da saúde, ainda fortemente marcado pelo modelo médico, introduza a perspectiva biopsicossocial" (Santos e Araújo, 2006).

Sabemos que a sexualidade vai muito além do 'sexo orgânico'. Dela participam componentes como o erotismo, a libido, a sensibilidade, sua corporalidade (a maneira como você entende e sente seu próprio corpo). Estes aspectos também devem ser levados em consideração no paciente com intersexualidade orgânica. Atualmente, esse atendimento pode não ser mais uma emergência médica, mas sempre continuará sendo uma emergência psico-social. "A solução das emergências mentais requer tempo, educação, consultas e contemplação e só após esse processo a tomada das decisões" (Spinola-Castro, 2005).

"Ao se cogitar, e eventualmente decidir sobre o adiamento da cirurgia, fornecendo-se orientação especializada, possibilita-se ao indivíduo elaborar o que é melhor para si. Uma vez mais, reconhece-se que, na atualidade, a evolução científica exige o desenvolvimento das interfaces de diferentes áreas do conhecimento. A Psicologia do Desenvolvimento aplicada à saúde pode indicar algumas trilhas alternativas no cuidado ao indivíduo intersexuado" (Santos e Araújo, 2006).

Agora pergunto: vocês, como pais, o que fariam? Como proteger os interesses que melhor convêm à criança? Não tomar uma decisão precoce facilitará sua vida em sociedade? Chamá-la por um nome unissex, ou por termos que designam ambos os sexos é satisfatório? Como mãe sei que meu filho de apenas 7 meses já atende quando o chamamos pelo nome. O nome, a definição orgânica faz parte da constituição da personalidade do indivíduo. Entendam que não estou afirmando que o sexo orgânico irá definir a sua orientação sexual.

A única conclusão que posso chegar no momento é que com o aumento epidêmico constatado por Santos e Araújo é imprescindível a alteração proposta por Spinola-Castro: que a legislação "permita um registro civil temporário, o que lhes garantiria o acesso a postos de saúde, atendimento hospitalar a convênios médicos".

Bibliografia

Spinola-Castro, Angela Maria. A Importância dos Aspectos Éticos e Psicológicos na Abordagem do Intersexo. Arq Bras Endocrinol Metab vol 49 nº 1 Fevereiro 2005.

Santos, Moara de Medeiros Rocha. A Clínica da Intersexualidade e Seus Desafios para os Profissionais de Saúde. Disponível em: <http://www.revistacienciaeprofissao.org/artigos/23_03/artigo04_2.htm>. Acessado em:16/11/2006.

Santos, Moara de Medeiros Rocha. Araujo, Tereza Cristina Cavalcanti Ferreira de. Intersexo: o desafio da construção da identidade de gênero. Disponível em:<scielo.bvs-psi.org.br/pdf/rsbph/v7n1/v7n1a03.pdf>. Acessado em: 16/11/2006.

Dicionário de Mitologia Grego-Romana. São Paulo. Editora Abril, SD.

Quais os limites da intervenção cirúrgica no parto? (continuação)

Christmas Eve Mary por Nathan Florence

Diniz (2006b) questiona ainda "Será o hospital de fato o melhor cenário? O questionamento à segurança de mãe e criança, prometida pelo parto hospitalar tem sido uma das heresias trazidas pela medicina baseada em evidências, que coloca a possibilidade do parto em Casas de Parto ou mesmo no domicílio como possíveis opções seguras a considerar nos partos de baixo risco. E qual o sentido de ter os partos nos centros cirúrgicos? E na posição horizontal, por que manter as mulheres numa posição tão desfavorável ao bom desenrolar do parto, se há alternativas às quais os profissionais podem se ajustar? E o que fazer com o conceito de que o parto só é normal em retrospecto? Qual o lugar, se algum, do chamado parto dirigido, aquele em que cada uma das funções do corpo feminino no parto - contração, dilatação, expulsão, etc. - deve ser substituído por uma intervenção, manejado e ter seu tempo controlado?"

A autora continua ainda "Porque fazer uma mulher ser transferida de leito em leito durante o trabalho de parto, como em uma linha de montagem (Martin, 1987; Davis Floyd, 1992; Rothman, 1993), freqüentemente em diferentes andares de um prédio; primeiro no leito de admissão; depois no de pré-parto, fora do centro cirúrgico, até o fim do período de dilatação; para durante a delicada fase chamada de transição (fim da dilatação) a mulher ser rebocada para a sala de parto, no centro cirúrgico; depois do qual para uma maca num corredor ou uma sala de recuperação/pós-operatório; em seguida para o leito de puerpério - num movimento conforme a conveniência dos serviços porém atrapalhando em todos os sentidos a fisiologia do parto?"

É certo que ainda precisamos de muitas respostas. É preciso pensar em primeiro lugar na saúde da mãe e do bebê, mudar políticas e procedimentos de rotina agressivos e em muitos casos desnecessários.

No Brasil, ainda temos o problema da "falta de leitos". O direito de acesso ao leito obstétrico para todas as parturientes está inscrito na Constituição Brasileira e na legislação do Sistema Único de Saúde, que definem saúde como direito de todos e dever do Estado.

Na pesquisa de campo observada por Diniz (2006b), muitas maternidades alegam "falta de leitos". Em um dos plantões, intrigada, a observadora perguntou se, de fato, a maternidade estava lotada, o que foi confirmado pelo plantonista; então esta resolveu contar os leitos e viu que, sim, havia leitos disponíveis, tanto no pré-parto e puerpério quanto na UTI neonatal, para além do limite de reserva de leitos, como relatado em um diário de plantão:

"Retornando ao quarto andar, encontrei o Dr. Lauro no corredor. Apresentei-me a ele e pedi para ele por favor me explicar o motivo das transferências, pois lhe disse que não estava entendendo. Ele disse que já havia providenciado a transferência de quatro mães naquela manhã para o Hospital Stella Maris, incluindo aquelas duas que tinham acabado de descer pois não havia vagas no berçário e os hospitais não aceitam transferências à noite, então era melhor tentar garanti-las durante o dia. Disse-me que tinha acabado de internar uma mulher com 4 cm de dilatação e mecônio, pois os hospitais não aceitam transferência de mulheres com mecônio. Disse-lhe então que tinha acabado de ver que tinha uma vaga na UTI do berçário. Ele respondeu: "É mesmo?". Em seguida, disse que tinha ordens expressas da chefe do plantão de transferir todas as parturientes, guardando as vagas apenas para as mulheres em expulsivo ou as 'patológicas'. Em seguida, disse-me que também transfere as patológicas "porque aqui não é um berçário de alto risco". [...]

Em outra observação a autora continua: "[...]Fui até a ala do puerpério e de lá pra enfermaria, dei uma olhada no quadro branco. Perguntei a uma das auxiliares que estava ali se o quadro indicava que não havia vagas. Ela me respondeu que era isso mesmo. Em frente à enfermaria havia uma porta entreaberta. Dava para ver uma cama arrumada e desocupada de onde eu estava. Comentei sobre essa cama com a auxiliar e ela me disse, "É mesmo. Acabaram de dar algumas altas". Perguntei quantas mulheres receberam altas, quantas vagas havia e ela me disse quatro. Novamente, a primeira resposta dela foi que não havia vagas."

Como mãe durante todo o meu pré-natal sempre quis fazer um "parto natural". Todas as vezes que explicitei meu desejo para minha médica, Dr. Kátia David Bello, e fui sempre desencorajada. Vezes me respondia que eu corria o risco de não fazer o parto com ela, caso o parto fosse noturno, e vezes ela se referia a falta de vagas na maternidade. Mesmo conhecendo meus direitos sobre o atendimento, que a maternidade não pode se negar a receber e prestar atendimento a uma parturiente, sei que na prática isto não ocorre. Até as últimas semanas ainda persistia meu desejo de parto natural. Na ultima semana a minha médica me desencorajou, afirmando que a criança era muito grande para um parto primário. Acabei optando pela cesariana. Na hora do parto, a médica informou que o bebê estava enrolado no cordão umbilical.

É comum na relação entre médico e paciente muitas vezes, durante o pré-natal, que a paciente seja persuadida pelo médico (caso ela já não esteja convencida) da superioridade da cesárea; a sugestão por parte dos médicos da necessidade de cesárea ainda no pré-natal, ou da "transformação" de um parto vaginal em uma cesárea no decorrer do trabalho de parto, como já descrito. (Diniz, 2006b)

A autora não acredita que as mulheres brasileiras estão em sua maioria aderidas à noção de que a cesárea seja uma alternativa superior. Vários estudos mostram que a maioria das mulheres, nas várias camadas sociais, preferem o parto vaginal e buscam profissionais que se comprometam com essa perspectiva, mas não conseguem necessariamente viabilizar o seu desejo - em geral, não a seu pedido, mas por indicação do profissional, menos ou mais apropriada, no decorrer do parto. "A paciente tem dois medos: primeiro, a dor, e segundo, não ser atendida pelo médico do pré-natal. Se ela não tiver ele lá, com quem ela tem um vínculo, ela se sente muito abandonada emocionalmente."

Chen (2006) levanta dados curiosos sobre os partos no Brasil:
1) 79% dos partos realizados no setor privado são cesarianas. (Dados de 2004)
2) 27% dos partos realizados pelo SUS são cesarianas. (Dados de 2004)
3) A OMS recomenda que apenas 15% dos partos sejam cesáreos.
4) 77% das mulheres brasileiras entrevistadas preferem parto normal, segundo dados de entrevistas realizadas antes e depois do parto.
5) Um parto normal pode durar até 48 horas.
6) O custo do parto normal para médicos e hospitais é até 30% maior do que na cesariana, contabilizando o tempo de atenção dispensados pelas enfermeiras e equipe médica, o tempo de utilização de salas especiais para parto, etc..
7) O número de cesarianas no SUS foi reduzido no momento em que o Governo decidiu estabelecer uma cota mensal de remuneração para cesarianas. Isto é, acima de uma determinada porcentagem, a cesariana não é remunerada.
8) O número de cesarianas não diminuiu no setor privado, apesar da equiparação de remuneração dos médicos pelos dois tipos de procedimentos.
9) O Ministério da Saúde não tem o poder de interferir na saúde privada.
10) O órgão regulador que fiscaliza os planos de saúde e convênios é a ANS, que pouco pode fazer enquanto não houver denúncias.
11) Apesar da cesariana ter se tornado uma cirurgia mais segura, continua sendo uma cirurgia de amplo aspecto, com todos os riscos de uma cirurgia de amplo aspecto.
12) Os riscos de complicações posteriores a uma cesariana são 350% maiores para a mãe e, para o bebê, são 400% maiores no que se referem a problemas respiratórios.
13) Hospitais lucram na venda dos medicamentos e nas internações, especialmente internações em UTIs.
14) Hospitais e profissionais da área da saúde também têm metas de "produtividade". Internações e procedimentos desnecessários são utilizados para bater essas metas.
15) Médicos conseguem negociações mais vantajosas com os hospitais, pela quantidade de clientes internados e pela quantidade de horas utilizadas de centro cirúrgico.
16) Os hospitais cobram esta conta dos convênios. Os convênios cobram este custo desnecessário de todos os segurados.
17) O maior cliente do hospital não é o paciente, mas o médico.
18) Cesárea por conveniência médica é uma trangressão ética.
19) Em 60% dos casos de cesárea no Brasil, a razão médica apresentada não justificava o procedimento e era no mínimo duvidosa. (idem artigo acima).

Chen (2006) afirma que "Num encontro de obstetrícia no Rio de Janeiro, os médicos cariocas alegaram motivos de segurança para realizarem cesarianas com hora marcada. 'Porque é muito perigoso sair de casa à noite para atender um parto no meio da madrugada'".

Esta também foi uma das alusões feitas pela Dr. Kátia durante uma das consultas do meu pré-natal. Disse que várias vezes, tinha sido assaltada a noite e por isso não fazia partos noturnos.

Atingir um índice de 79% de cesáreas na medicina privada é um problema de lesão ao consumidor em escala extraordinária. Isso significa que 2/3 das mulheres que preferem parto normal têm seus desejos desrespeitados.

No caso brasileiro, em que a cirurgia plástica sexual vem cada vez mais se afirmando como especialidade, cresce a demanda por procedimentos como a "reconstrução de episiotomia" e "estreitamento da vagina" . Todos estes procedimentos instauram e explicitam o modelo de assistência que considera o parto necessariamente como um agravo ao corpo feminino, necessitado de reparos posteriores. (Diniz, 2006b)

A autora continua "A episiotomia é a operação obstétrica mais freqüentemente realizada no ocidente. É uma das maneiras mais dramáticas e intensas em que o território do corpo das mulheres é apropriado, a única operação feita sobre o corpo de uma mulher saudável sem o seu consentimento. Ela representa o poder da obstetrícia: os bebês não podem sair sem que as mulheres sejam cortadas. Ela evita que as mulheres vivenciem o parto como evento sexual, e é uma forma de ritual de mutilação genital" (apud BWHBC, 1992:458)

Segundo Diniz (2006b) "O estudo de Souza (1992) em São Paulo, mostra que, na opinião de parte significativa das entrevistadas, o atendimento aos partos é violento, os funcionários são agressivos, freqüentemente humilham as pacientes e não respeitam sua dor. Outro estudo conduzido em São Paulo mostra que a negligência e os maus-tratos na assistência ao parto são freqüentes nos relatos das mulheres, mobilizando nelas um intenso sentimento de injustiça (IRRRAG,1995)".

A autora segue em sua pesquisa "Como testemunha Carmen Cruz, no 'Tribunal Internacional de Direitos Reprodutivos como Direitos Humanos': Durante a lenta recuperação, diante de tanto maltrato [uma sucessão de procedimentos invasivos e perigosos, que resultaram em morte do bebê, perda do útero e infecção hospitalar generalizada], a única coisa que quero é morrer. Da minha vagina continua escorrendo pus, minha filha está morta e, além de tudo, agora sou estéril. Minha familia, para consolar-me, me diz que não sou nem a primeira nem serei a última que passa por isso, que já vou me esquecer deste pesadelo, que me conforme. E é ali, no meio da dor física e moral, da raiva e da impotência, que me pergunto: e as que agora são meninas e um dia decidirão ser mães, vai acontecer a elas o mesmo que me aconteceu? Até quando vamos esperar para denunciar, falar, exigir?" (Bunch et alli, 2000:117).

Sabe-se que a dor do parto é em grande medida iatrogênica, amplificada e acrescida por rotinas como a imobilização, a indução ou aceleração do parto com ocitócitos, a manobra de Kristeller, a episiotomia e a episiorrafia, a curagem manual pós-parto, entre outras. Pode-se imaginar que a experiência, tanto para o profissional de inflingir esses procedimentos dolorosos, quanto para parturiente, de submeter-se a eles, seja muito diferente com e sem a peridural. (Diniz, 2006b)

É importante lembrar que as chamadas alternativas não-farmacológicas efetivas de manejo da dor (presença de doulas, massagem, banhos, liberdade de movimentos e de posição, entre outras) raramente estão disponíveis.

Em sua pesquisa de campo, Diniz (2006b) relata um depoimento de uma médica de plantão: "O uso da episiotomia e seu reparo como a primeira oportunidade de treinamento de suturas pelos futuros cirurgiões, de qualquer especialidade e não apenas dos gineco-obstetras, nos foi reiterado em muitas oportunidades: Onde você acha que cirurgião aprende a suturar? O primeiro ponto de todo cirurgião é numa episiorrafia".

A autora continua "Também fazem parte do modelo ensinado alguns mitos já superados pela medicina baseada em evidências, porém reproduzidos na formação, como mostra a cena abaixo, sobre uma episiotomia tida como procedimento que melhoraria a vida sexual da mulher, quando a evidência aponta em contrário: Depois, João (residente) apalpou a barriga da mulher, colocou a mão por dentro do canal vaginal, dizendo que ia doer um pouco mas era importante para evitar infecção. Colocou uma boneca de gaze no interior do canal vaginal da mulher e secou um pouco o sangue por fora para iniciar a sutura. Depois, pediu para que eu pegasse o banquinho para ele sentar. A mulher se queixava de dor durante a sutura, mas estava bem mais tranqüila. Como ela reclamasse muito, ele aplicou anestesia novamente. Num determinado momento da sutura, ele disse que ia dar dois pontos que iam doer um pouco mais, depois comentou que era o "ponto do marido". Perguntei a ele o que era isso e ele disse que era um ponto que era dado para que "as coisas voltassem a ser parecidas com o que era antes" e que, se eles não fizessem isso, depois o marido voltava para reclamar".

A referência ao marido no parto em geral aparece com o já mencionado ponto do marido, o já referido apertamento final da sutura da vulva na episiotomia, sem a qual os maridos reclamariam da frouxidão. Note-se que os profissionais argumentam que agem aqui na defesa dos interesses do marido, representando seus interesses, e fazem referência ao fato de que se não fizerem tal "aperto", os maridos voltarão ao serviço para reclamar. (Diniz, 2006b)

Esse diálogo no qual a mulher diz para o profissional que está sentindo muita dor e o profissional nega à mulher que ela sofre, foi observado segundo Diniz (2006b), com variações, tanto com médicos como com enfermeiras:

[...] "Num momento em que Luciana introduziu um embrulho de gaze energicamente dentro da vagina de Ana Luisa, essa soltou um 'ai!' e perguntou o que Luciana havia colocado dentro dela. A resposta foi que não tinha colocado nada dentro dela e que o que estava sentindo era sua pele e tecidos sendo repuxados, conforme estava sendo costurada. A sogra confirmou essa afirmação."

É possível que este tipo de diálogo de negação da dor, seja uma maneira dos profissionais lidarem com o seu próprio mal estar. Mas, mesmo sem o conhecimento objetivo das evidências, esse sentimento de injustiça por uma vivência de violência, seja ela física ou emocional, surge em várias circunstâncias neste trabalho.

Como percebemos a episiotomia no Brasil tem sido indicada para prevenir o suposto afrouxamento vaginal. O que não se esclarece é que existem vários exercícios pélvicos que facilitam o fortalecimento dos músculos da vagina.

Para Diniz (2006b) "A desvalorização sexual da vagina, e por decorrência da mulher, ou vice-versa, depois do parto, tem muitas analogias com a sua desvalorização depois do início da vida sexual. Depois do chamado defloramento, a mulher ficaria desvirginada, aberta, frouxa. Por esse motivo, o apelo da episiotomia para "devolver a mulher à sua condição virginal", como proposto por DeLee e outros autores, encontraria tanto eco na cultura brasileira (Diniz, 1997). A necessidade masculina de um orifício devidamente continente e estimulante para a penetração seria então resolvida por esse procedimento médico, preservando o estatuto da vagina como órgão receptor do pênis, em oposição a alternativas como o coito anal."

O que queremos sugerir aqui é que a episiotomia e seu ponto do marido, assim como a cesárea e sua "prevenção do parto", no caso brasileiro, podem funcionar, no imaginário de provedores, parturientes e seus parceiros, como promotores de uma vagina medicamente sancionada, simbolicamente condizente com essas exigências da cultura sexual, seja pela prevenção, seja pelo tratamento. (Diniz, 2006b)

No caso da episiorrafia, como é muito dolorosa e a anestesia ineficiente na maioria das vezes, a negação da dor da paciente e mesmo de que ela está sendo suturada é aprendida na formação dos recursos humanos, como vimos, como estratégia de lidar com as usuárias.

Diniz (2006b) afirma que essa culpabilização da mulher, a naturalização e desconsideração da dor, que é evidentemente motivada por um procedimento muitas vezes desnecessário e arriscado, é encontrada em outros estudos etnográficos no Brasil, aparece de forma crua também nestas cenas no já citado trabalho de Alves, Silva e colaboradores (2000), em maternidades no Maranhão:

"A paciente disse que estava com vontade de vomitar, a anestesista virou-a bruscamente e disse: "quis ter um filho, então vai ter que sofrer" repetindo várias vezes a frase: "a entrada do céu é estreita, tem que sofrer, é assim mesmo". Esse anestesista poderia ter citado outra passagem bíblica como "fundamento científico" de sua fala: "E à mulher disse: Multiplicarei grandemente a dor da tua conceição; em dor darás à luz filhos; e o teu desejo será para o teu marido, e ele te dominará". (Gn 3:16)

Entrevistei uma mãe que foi aconselhada a "reprimir a dor": Karin afirmou que tinha sido alertada por outras mulheres a não gritar na sala de pré-parto, porque as enfermeiras não gostavam de mães que gritavam e agiam de forma agressiva. Ela afirma o tempo todo ter mordido o travesseiro, negando a dor para não receber maus tratos. Durante todo o processo do parto o medo a dominou. Afirmou ainda que na hora do parto o médico aconselhou-a a não gritar para que a criança não nascesse sem ar.
Outra violência relatada por ela é que na sala de pré-parto onde estava com outras parturientes a conversa entre as enfermeiras se resumia a casos de morte de crianças no parto.

Já houve a época em que a mulher era a Deusa da fertilidade, da criação do mundo. Depois se instalou a concepção de um Deus (masculinizado), que criou primeiro o homem e a mulher a partir deste. Depois de comer o fruto proibido, foram expulsos do paraíso. "Agora parir é ato que não está mais ligado ao sagrado e é, antes uma vulnerabilidade do que uma força. A mulher se inferioriza pelo próprio ato de parir, que outrora lhe assegurava a grandeza". (Muraro, 1991)

Por um lado, temos as mulheres de classe média, para as quais a dor do parto é insuportável e cujos genitais não suportariam a passagem dos seus filhos, sob risco de deformação irreparável; por outro, temos as mulheres de baixa renda, mais adequadas a suportar o sofrimento e o dano genital, reais ou supostos, e o seu reparo, a episiotomia.

A imagem que o discurso médico sugere é que, depois da passagem de um "falo" enorme - que seria o bebê - o pênis do parceiro seria proporcionalmente muito pequeno para estimular ou ser estimulado pela vagina. Isso poderia implicar numa autorização para que o homem procure uma mulher "menos usada" ou demande como alternativa o coito anal. (Diniz, 2006a)

Numa interpretação oposta do mesmo fenômeno, poder-se-ia descrever a mulher que escolhe a cesárea agendada como aquela vulnerável, mal informada, submetida aos desejos alheios - de profissionais, de maridos -, obediente a autoridades e capaz de qualquer sacrifício por amor, como se submeter à cesárea ou aceitar sem questionamentos a episiotomia para preservar sua desejabilidade sexual, preservando a vagina, no primeiro caso, ou permitindo seu corte e reparo no segundo (sem o qual, como vimos, diz-se que os maridos voltam ao serviço de saúde para reclamar). Essa não seria a mulher que adere a uma situação vantajosa para ela na negociação de poder social relativo à maternidade, mas a que confisca, que cede a sua integridade corporal e pessoal, iludida por um discurso que a deprecia e exige que se submeta a um ritual de mutilação, seja cortada "por cima ou por baixo", como forma de se ver socialmente sancionada no papel de mater dolorosa moderna que escapou da dor. (Diniz, 2006b)

Questões culturais referentes à sexualidade humana desencadeiam procedimentos incorretos, violência desnecessária, relacionados a uma cultura de procedimento médico como "produção seriada de partos". É preciso entender que não precisamos ser "passivas e coniventes". Temos o direito e devemos lutar para que sejam cumpridos. Ter um filho necessariamente não precisa ser um ato de violência. Precisa, antes de qualquer coisa, ser um ato de amor.

Bibliografia
CHEN, Juty. Ninguém está vendo o que está acontecendo? Disponível em: <http://www.partodoprincipio.com.br/conteudo.php?src=assimnaoda&ext=html>. Acessado em 02/11/2006.

DINIZ, Simone Grilo. Campanha pela Abolição da Episiotomia de Rotina. Disponível em: <http://www.mulheres.org.br/fiqueamigadela/episiotomia.html> Acessado em 02/11/2006.(a)

________________. Humanização da assistência ao parto: um diálogo. Disponível em: <www.mulheres.org.br/parto>. Acessado em: 02/11/2006. (b)

FAÚNDES , Anibal. PERPÉTUO, Ignez Helena Oliva. Cesárea por conveniência e a ética médica. Disponível em: <http://www.amigasdoparto.com.br/ac025.html>. Acessado em 02/11/2006.

MURARO, Rose Marie. Breve Introdução Histórica.In: SPRENGER, James. KRAMER, Heinrich.O Martelo das feiticeiras. Rio de Janeiro: Rosa dos Tempos, 1991, 2a. ed.

STRINGUETO, Kátia. Mudança de hábito. Disponível em: <http://www.unifesp.br/comunicacao/sp/ed07/reports1.htm> . Acessado em: 02/11/2006.

Quais os limites da intervenção cirúrgica no parto?

Géssica Hellmann

Este artigo traz uma reflexão sobre o que parece constituir falta de ética médica e a desinformação de parturientes sobre direitos, opções e riscos quanto a intervenções desnecessárias durante o parto. Como bibliografia principal, utilizei o ensaio para doutorado de Simone Grilo Diniz: "Humanização de assistência ao parto: um diálogo". Como fontes secundárias, "Campanha pela abolição da episiotomia de rotina" também por Diniz, "Mudança de hábito" por Kátia Stringueto, "Ninguém está vendo o que está acontecendo" por Juty Chen, "Cesária por conveniência e a ética médica" por Aníbal Faúndes e Ignez Helena Oliva Perpétuo, "Breve Introdução Histórica" por Rose Marie Muraro ao livro Martelo das Feiticeiras.

Em 1979, foi criado na Europa um comitê regional para estudar os limites das intervenções propostas para reduzir a morbidade e a mortalidade peri-natal e materna naquele continente. Desde então, vários grupos de profissionais passam a se organizar para sistematizar os estudos de eficácia e segurança na assistência à gravidez, ao parto e pós-parto, iniciando um esforço que se estendeu mundialmente, apoiado pela Organização Mundial da Saúde, OMS. (Diniz, 2006b).

Chanson Innocent por Nathan Florence

A autora afirma que "O grupo que trabalhou as revisões sistemáticas sobre gravidez e parto foi o primeiro de centenas de outros grupos que se organizaram nos anos seguintes para levantar as evidência sobre a eficácia e a segurança de procedimentos em todas as especialidades médicas".

Conceição de Oliveira Dias, mãe de meu marido, Alexei Gonçalves, em seu depoimento referente aos partos de seus dois filhos afirma ter sido obrigada a aceitar anestesia geral, porque segundo o seu médico: "A mulher atrapalha na hora do parto". Teve a primeira filha, Dayse, no Rio de Janeiro, com procedimento de episiotomia. Em 1968, teve o segundo filho, Alexei e, segundo ela, o marido , sr. Nicolau Gonçalves de Oliveira, queria que ela fizesse o parto na cidade de Santo Antonio de Pádua, onde residiam. Ela não queria ter seu filho lá, porque muitas mulheres reclamavam de humilhações e violências. A frase que mais se escutava, segundo depoimentos das amigas e vizinhas era: "Na hora de fazer você gostou e agora agüenta!". Durante a discussão com o seu marido, a resposta do senhor Nicolau teria sido: "Em que você é melhor que as outras mulheres desta cidade?".

No primeiro parto, Conceição teve problemas de dilatação, estreitamento de bacia e, por este motivo, teve forças para lutar para ter seu segundo filho no Rio de Janeiro. Mas nem por este motivo ficou imune à violência. Além da anestesia geral, o parto foi feito com fórceps e episiotomia. Foram horas de sofrimento tanto para mãe quanto para o bebê.

Os estudos mostram que, quando a mulher está informada sobre as suas possibilidades de escolha no parto - aí incluídos o lugar de dar à luz, o profissional e demais pessoas que vão acompanhá-la e os procedimentos eletivos na assistência - este parto tem mais chance tanto de ser mais saudável para mãe e bebê quanto da mulher expressar maior satisfação com a experiência (Diniz, 2006b).

"Na prática, no Brasil como em outros países, esta, como outras recomendações, vem sendo sistematicamente desconsideradas - isto quando são conhecidas. Este é o caso de condutas como o monitoramento de bem-estar físico e emocional da mulher, a oferta oral de fluidos durante o trabalho de parto e parto, as técnicas não-invasivas e não farmacológicas de alívio da dor (como a massagem, o banho e o relaxamento); a liberdade de posição no trabalho de parto e parto, o encorajamento a posturas verticais, entre outras. Os procedimentos reconhecidamente danosos, ineficazes, e que deveriam ser eliminados, continuam a fazer parte do dia a dia da maioria dos serviços, como o uso da posição horizontal durante o trabalho de parto e parto; o uso de rotina do enema; da tricotomia; da infusão intravenosa; a administração de ocitocina para acelerar o trabalho de parto e os esforços expulsivos dirigidos durante o segundo estágio do trabalho de parto. Isto sem contar com a perigosa manobra de Kristeller, entre outros". (Diniz, 2006b)

Para Faúndes e Perpétuo (2006) "A incerteza aumenta ainda mais ao comparar as mulheres que expressaram desejo de ter parto cesáreo com as que queriam parto vaginal. A metade das que queriam cesárea receberam francamente uma justificativa não-médica para marcar a cesárea: férias do médico, conveniência de horário, etc. Apenas 17% das que queriam parto vaginal receberam uma explicação igualmente franca. Para quase dois terços do grupo que desejava parto vaginal, foi dada uma razão "médica" que não justificava a conduta ou que era, no mínimo, duvidosa. Tudo indica, portanto, que a conduta franca de informar a paciente das verdadeiras razões para marcar uma cesárea e permitir que ela decida, se dá apenas em torno de um terço dos casos sem indicação real de cesárea eletiva, e que isso é três vezes mais provável quando a paciente já expressou o desejo pessoal de ter parto cesáreo. Quando a mulher expressa o desejo de um parto vaginal, a tendência é criar um motivo médico que seja aceitável pela paciente e pela família, o que constitui gravíssima transgressão ética".

Diniz (2006b) afirma que "Para alguns autores (Gaskin, 2000; Davis-Floyd, 1997; Wagner, 2000), com os quais nos identificamos, por parto normal devemos entender o parto que ocorre conforme a fisiologia, sem intervenções desnecessárias nem seqüelas destas intervenções." Um parto vaginal que sofre abordagem médico-cirúrgica e pelo modelo tecnocrático: "a mulher imobilizada ou semi-imobilizada, privada de alimentos e líquidos por via oral, usando de drogas para a indução ou aceleração do parto , com a mulher imobilizada e em posição de litotomia no período expulsivo, com eventual uso de fórceps, e com o uso de rotina episiotomia e episiorrafia", ou seja, incluindo um conjunto de intervenções desnecessárias que vão deixar seqüelas físicas e um maior desgaste emocional da mulher com sua experiência, deveria se chamar de "parto típico".

Um dos procedimentos que permanece sendo usado de rotina é a episiotomia, apesar de há muitos anos os abundantes dados disponíveis revelarem que esse procedimento não cumpre os objetivos que justificariam sua realização, sejam eles a prevenção de lesões nos genitais da mãe ou na cabeça do recém-nascido. Infelizmente, ela permanece na rotina de assistência em nossos serviços, implicando em centenas de milhares de lesões inúteis, arriscadas e potencialmente danosas sobre os genitais femininos.

Estudos recentes apontam um aumento no risco de trauma, infecções, hematoma e dor, além de maior tendência à incontinência urinária entre as parturientes que passaram pela cirurgia. "Não existe o efeito protetor que todos imaginávamos. Não é porque se fez episiotomia que a mulher não ficará com a vagina dilatada ou com a bexiga baixa", diz Eduardo de Souza, chefe do centro obstétrico do Hospital São Paulo (Stringueto, 2006)

Segundo Diniz (2006b), nas palavras de um professor universitário que trabalha pela promoção da assistência perinatal baseada na evidência: "Como essa discussão democrática aqui, tem por trás a busca da cidadania, eu fico muito preocupado com as mulheres brasileiras, se eu fosse mulher eu já teria feito... sei lá, pegado em armas, porque é muita violência... porque ela vai para a maternidade, ou lhe fazem um corte na barriga, desnecessário na maioria das vezes, ou no períneo. De todo jeito alguém vai atacá-la com uma faca, então é preciso que isso seja melhor pensado, eu acho que é fundamental essa pressão da clientela para forçar o médico a tomar atitude de acordo com a melhor ciência existente (Athala, 1999).

"Poucas questões de saúde e de violência sexual tem a magnitude e a gravidade na vida das mulheres, e são tão preveníveis quanto a episiotomia. Além de seu potencial em reduzir o sofrimento das mulheres, a restrição do uso da episiotomia implicaria ainda em uma importante economia do setor saúde, preservando desse agravo milhões de mulheres por ano. Nas demais regiões do mundo, as evidências científicas levaram a uma gradual redução das episiotomias, enquanto na América Latina, há uma enorme resistência à mudança e a maioria dos serviços, públicos ou privados, mantêm uma taxa de episiotomia de mais de 90% nos partos vaginais." (Diniz, 2006a).

"No caso brasileiro, a questão da episiotomia é marcadamente um problema de classe social e de raça: enquanto as mulheres brancas e de classe média que contam com o setor privado da saúde, em sua maioria serão "cortadas por cima" na epidemia de cesárea, as mulheres que dependem do SUS (mais de dois terços delas) serão "cortadas por baixo", passarão pelo parto vaginal com episiotomia. Como as mulheres negras têm características diferentes em termos de cicatrização, pela maior tendência a formação de quelóides (cicatrizes tumoriformes mais comuns nos indivíduos de raça negra), acreditamos que estão mais sujeitas a complicações cicatriciais da episiotomia" (Diniz, 2006a).

Optar por um parto sem episiotomia traz dois benefícios relevantes: primeiro, não se faz o corte na mulher (que implica uso de anestesia e risco de infecção), e, segundo, mantém-se íntegra a musculatura perineal, já que nem sempre o obstetra consegue recompor o assoalho pélvico como antes, o que pode facilitar o afrouxamento da região e rebaixamento da bexiga, levando à incontinência urinária. Curioso é que, mesmo com todas essas vantagens, a maioria dos obstetras ainda realiza o procedimento como quem cumpre um ritual. Basta o parto demorar um pouco e pronto. Falta paciência e, pior, falta esclarecimento. (Stringueto 2006).

Fazer a criança nascer mais rápido não significa nascer melhor. Muitas mulheres sofrem esta violência sem saber de seus direitos.

"É essa consciência que se espera do médico. Abreviar o parto quando necessário, se o bebê está em sofrimento. Mas manter a integridade do corpo da mulher sempre que possível. O abuso da episiotomia remete a outra questão importante: como o parto é conduzido. Dar à luz na posição inclinada - e não deitada - facilita o nascimento e diminui a episio. Quanto ao medo de lesões, vale saber: "As lesões que se pode causar à mulher ao cortar-se o músculo perineal, entre a vagina e o ânus, são piores do que as pequenas lacerações", diz a enfermeira obstetra Ana Cristina d'Andretta Tanaka, do Departamento de Saúde Materno Infantil da Faculdade de Saúde Pública da USP". (Stringueto 2006)

Para Diniz (2006b), além dos vários mecanismos de pagamento diferenciado que fazem a cesárea mais rentável para serviços e profissionais, o estabelecimento de nova ordem de produção, marcada pela possibilidade da produção em série, potencializaria, sob a convicção da inocuidade da cesariana, o parto com hora marcada (Chiaravalloti & Goldenberg, 1998).

Uma grande mudança em relação a humanização no parto tem sido o tratamento ao recém-nascido. Antigamente, ele sofria intervenções de rotina agressivas e perigosas, tais como o uso de drogas, luzes fortes e o aparelho de ar condicionado ligado, forçando o bebê a um choque térmico entre o ambiente intracorporal de cerca de 36 graus e o meio externo. O bebê tinha o cordão clampeado imediatamente, levando a uma supressão súbita de oxigênio e à respiração forçada e dolorosa, era pendurado pelos pés e não raramente, recebia um tapa para atestar sua vitalidade. Depois disso, era separado da mãe e levado por outros profissionais, e de rotina, mesmo que estivesse respirando perfeitamente, passava por uma "reanimação" que incluía uma sonda introduzida até o estômago, sofria ainda instilação de gotas profiláticas nos olhos que além de dolorosas, deixavam o recém-nascido com a visão nublada por várias horas ou dias.

Atualmente, em muitas maternidades, tem-se evitado a permanência desnecessária em berçários para bebês normais. Um dos recursos para a humanização da assistência ao recém-nascido, que tem sido incorporado em um número crescente de serviços por ser muito custo-efetivo, e recentemente contar com um apoio efetivo do Ministério da Saúde, é o programa Mãe Canguru, sobre qual trataremos no próximo artigo.

(continua...)

Bibliografia
CHEN, Juty. Ninguém está vendo o que está acontecendo? Disponível em: <http://www.partodoprincipio.com.br/conteudo.php?src=assimnaoda&ext=html>. Acessado em 02/11/2006.

DINIZ, Simone Grilo. Campanha pela Abolição da Episiotomia de Rotina. Disponível em: <http://www.mulheres.org.br/fiqueamigadela/episiotomia.html> Acessado em 02/11/2006.(a)

DINIZ, Simone Grilo. Humanização da assistência ao parto: um diálogo. Disponível em: <www.mulheres.org.br/parto>. Acessado em: 02/11/2006. (b)

FAÚNDES , Anibal. PERPÉTUO, Ignez Helena Oliva. Cesárea por conveniência e a ética médica. Disponível em: <http://www.amigasdoparto.com.br/ac025.html>. Acessado em 02/11/2006.

MURARO, Rose Marie. Breve Introdução Histórica.In: SPRENGER, James. KRAMER, Heinrich.O Martelo das feiticeiras. Rio de Janeiro: Rosa dos Tempos, 1991, 2a. ed.

STRINGUETO, Kátia. Mudança de hábito. Disponível em: <http://www.unifesp.br/comunicacao/sp/ed07/reports1.htm> . Acessado em: 02/11/2006.

A Criança e o Câncer

Em outra edição, introduzimos algumas considerações sobre o modo como o câncer pode alterar a sexualidade dos pacientes. Hoje, o tema foge um pouco de sexualidade, mas volta ao tema "Câncer". Um alerta, um desabafo do Médico Cirurgião Pediátrico Oncológico Dr. Renato Bach.

Chanson Innocent por Nathan Florence

O câncer da criança é muito diferente do câncer do adulto. As chances de cura em instituições especializadas, que chegam apenas a aproximadamente 20% em maiores de 18 anos, nas crianças pode chegar a estratosféricos 80%.

Estes números são frutos do esforço conjunto que muitos centros de tratamento multidisciplinares e especializados vêm fazendo desde a década de cinqüenta, de modo que, hoje em dia, dados importantíssimos tenham sido levantados, possibilitando melhor tratamento para estas crianças, que podem receber o mesmo esquema de drogas no Brasil, na Europa ou nos Estados Unidos.

Em palestra realizada em Brisbane, Austrália, em 2001, o Prof. Larry Hadley, de Cape Town, África do Sul, quando perguntado acerca da grande quantidade de casos avançados da doença em um estudo seu, replicou com uma imagem do caminhão “pau-de-arara” que trazia seus pacientes dos rincões da savana para a cidade. Sobre a caçamba, uma infinidade de cabecinhas; do lado de fora, adultos e crianças agarrando com seus braços magros as laterais do veículo.

Nossa situação, no Brasil, não é muito diversa. Podemos não dispor de imagens tão edificantes como a do Prof. Hadley, mas vivemos similaridades no que tange às dificuldades de transporte até grandes centros e a falta de diagnóstico precoce. O Registro de Câncer de São Paulo 2004 (de base populacional) apresentou coeficientes de incidência e mortalidade de câncer pediátrico mais elevados do que os de outros países europeus e americanos, com uma probabilidade de sobrevida acumulada de apenas 41%. E isto na maior cidade do país, onde, como no Rio de Janeiro, concentram-se grande parte dos hospitais especializados na doença, todos incluídos em grupos de estudo nacionais e internacionais gerenciados pela Sociedade Brasileira de Oncologia Pediátrica. Como explicar, então, a disparidade de resultados, se muitas vezes o tratamento recebido é o mesmo que recebem crianças americanas e européias?

As respostas são muitas, incluindo-se a inexistência da disciplina Oncologia Pediátrica na esmagadora maioria dos programas curriculares das escolas brasileiras de Medicina, a não-obrigatoriedade de estágio dos residentes em Pediatria e/ou Cirurgia Pediátrica em instituições especializadas e a própria raridade da doença. A realidade é que a maioria dos médicos, especialmente os pediatras, não adquiriu conhecimento suficiente para identificar e reconhecer os sintomas da doença, levando a criança a uma “via crucis” de encaminhamentos, exames e até tratamentos equivocados, levando ao atraso no diagnóstico e conseqüente diminuição das possibilidades de sobrevida.

E por que nos preocuparíamos com isso, num país onde tantos ainda morrem por falta de cuidados médicos básicos na mais tenra idade? Porque, malgrado os avanços milimétricos que obtivemos nos últimos anos, com o combate à fome e à mortalidade infantil, é esta doença rara – o câncer – que responde hoje pela segunda causa mortis entre menores de 0 a 18 anos, atrás apenas dos óbitos por causas externas (acidentes).

A nova Política Brasileira de Câncer, normatizada pela Portaria 741, de 19 de dezembro de 2005, que corrigiu pequenas imperfeições da já excelente legislação anterior, acena com a possibilidade de se descentralizar o tratamento, deixando a cargo dos gestores locais do Sistema Único de Saúde (SUS) a organização de esquemas de referência e encaminhamento dos portadores da doença, inclusive identificando e sugerindo novos hospitais para credenciamento em áreas outrora desprovidas de atendimento. O Ministério da Saúde continua soberano na avaliação de quais locais e cidades deverão ser contemplados com novos centros especializados em Oncologia de adultos e/ou crianças, mas são os esforços destes gestores que, em última análise, possibilitarão a capacitação profissional e tecnológica de instituições que já prestam atendimento oncológico, elegendo-as para o credenciamento como um reconhecimento de sua importância no combate regional à doença.

O câncer na criança é uma urgência em termos de diagnóstico e tratamento precoces. Nossa capacidade de prover o tratamento adequado não depende mais somente de “milagres” da Medicina como novas drogas e/ou esquemas radioterápicos eficazes. Há que haver engajamento por parte das classes médica e política, bem como da comunidade em geral – que deve ser instruída sobre a dimensão do problema – visando à construção não só de uma rede de atendimento médico, como de suporte social para as famílias atingidas pela doença.

Quando este artigo foi concebido inicialmente, tínhamos a intenção de colori-lo com exemplos pungentes e coroá-lo com uma pergunta: além do drama evidente de um diagnóstico terrível, quanto mais um pai ou uma mãe precisam sofrer para ver assegurado a seus filhos o direito ao tratamento previsto por lei? Por mais envolvidos que nós oncologistas estejamos com o dia-a-dia dessas famílias, jamais seremos capazes de compreender completamente o grau de sofrimento que a doença impõe a pais, irmãos e parentes. “O câncer na criança é impensável”, diria o mestre Carlos Vicuña, ora clinicando em Quito, Equador, “nós só somos capazes de executar nossas obrigações de médicos porque não se trata de nossos próprios filhos. Imagine seu filho com câncer. Você não consegue. É impensável”.

A compreensão e a educação da sexualidade

por Géssica Hellmann

Neste artigo abordo primeiramente a importância da compreensão da própria sexualidade. Posteriormente continuo esta reflexão como mulher e mãe, enfatizando a importância da educação da sexualidade infantil.

Mother and child por Juliette Aristide

"Desde que o mundo é mundo, a sexualidade é parte essencial da vida do homem. Tem ocupado lugar na mitologia, na filosofia, nas artes, em toda forma de representação e conhecimento humano, inclusive, mais recentemente, nas Ciências." (Sayão, 2006a).

Compreender a sexualidade "permite expandir a percepção dos limites aos quais cada um está confinado por nossas próprias experiências de vida". (Rodrigues, Jr. 2006)

A sexualidade é natural nos seres humanos, é uma função como tantas outras. Freqüentemente estimulamos a evolução de nossos filhos em vários aspectos: comer sozinhos, andar, falar, ler, brincar. Quando o tema é sexualidade somos cuidadosos e por vezes fazemos julgamentos prévios. A criança fica com a sensação de que faltam pedaços em seu corpo: elogiamos olhos, perninhas, cabelos, mas evitamos falar em seus órgãos sexuais. (Roche, 2006)

Segundo Sayão (2006b), é preciso distinguir os conceitos de organismo e corpo. O primeiro refere-se à infra-estrutura biológica dos seres humanos. Já o conceito de corpo diz respeito aos significados e sentidos que podemos atribuir a qualquer interação que se estabelece, seja consigo mesmo, com os outros ou com objetos. Ou seja, o corpo é o organismo atravessado por todas as experiências vividas, pela inteligência e pelo desejo. No conceito de corpo, portanto, estão incluídas as dimensões da aprendizagem e todas as potencialidades do indivíduo de se apropriar de suas vivências.

A autora afirma que, a partir deste entendimento, é possível perceber que a abordagem da sexualidade deve ir além das informações sobre anatomia e funcionamento do corpo, pois os órgãos existem dentro de um corpo que pulsa e sente.

Ou seja, "sexualidade inclui todas as formas como as pessoas expressam sua busca pelo prazer. Podemos expressar a sexualidade através da dança, do ato teatral, da música, da arte, dos gestos cotidianos, da maneira como expressamos a vida e nossa auto-estima." (Hellmann, 2006b) Quando praticamos um esporte, seja uma corrida matinal, malhação na academia, natação, hidroginástica, qualquer atividade física que proporcione prazer, estamos exercitando nossa sexualidade. "O ser humano manifesta o que sente através da sua corporalidade. Seja através do olhar, da forma de ouvir, do falar, enfim em todos os gestos exprimimos os nossos sentimentos, isto é, são expressões corporais do nosso estado de espírito. A sexualidade também é uma forma de expressão corporal, afetando o ser humano intimamente, de forma tanto positiva como negativa. É altamente dependente de crenças e valores inseridos pela sociedade em que vivemos. Precisamos educar nossa capacidade de expressão corporal e nosso modo de pensar para aprendermos a amar e nos entregar por inteiro." (Hellmann, 2006a)

A educação da sexualidade é um processo que ocorre deste o nascimento até o perecimento do corpo. É sempre possível tornarmos a nossa sexualidade mais saudável, mais harmonizada. O importante é tentar sempre oferecer o melhor na educação sexual de nossos filhos. E, acima de tudo, lembrar sempre que, dependendo da atitude dos pais, as crianças aprendem se sexo é bonito ou feio, certo ou errado.

Em outro artigo afirmei que "Muitos pais costumam transmitir suas próprias angústias, preconceitos e neuroses enraizadas para os próprios filhos. Por isto considero extremamente importante uma boa educação sexual." (Hellmann, 2006c). Acrescento neste momento que, como mãe, tenho a responsabilidade de transmitir confiança, amor e, acima de tudo , esclarecer suas dúvidas referentes à sexualidade para que ele se torne um adulto saudável e equilibrado.

Inicialmente, as dúvidas das crianças dizem respeito às diferenças anatômicas entre os sexos e ao nascimento propriamente dito. Elas fazem suas próprias teorias sexuais, hipóteses acerca de como os bebês vão parar nas barrigas de suas mães. Aos poucos, estas teorias vão sendo questionadas e surgem então as dúvidas a respeito de como são produzidos, enfim, os bebês. (Roche, 2006)

Quando as palavras por algum motivo nos fogem, e ficamos sem saber qual a melhor maneira para responder a essas indagações uma dica saudável é: respire fundo, encha o coração de amor e tranqüilidade, escute seu coração e responda da maneira mais simples, objetiva e honesta possível. As crianças percebem o que estamos sentindo.

"As outras vantagens de conversar com os filhos sobre sexo desde as primeiras dúvidas são: aumentar a intimidade e a afetividade entre si; abrir caminhos para que se possa conversar sobre tudo; informar corretamente, reduzindo as fantasias e a ansiedade delas decorrente; e, por fim, prevenir futura gravidez indesejável e contaminações por doenças sexualmente transmissíveis, como a sífilis e a AIDS, entre outras." (Roche, 2006)

O aumento desta intimidade fará com que fortaleça a confiança entre os filhos e os pais. Alertar, esclarecer e desmistificar o sexo e a sexualidade fará com que nossos filhos possam se tornar adolescentes e adultos conscientes para tomar as próprias decisões no que se refere a sexualidade.

"Podemos vivenciar nossa sexualidade de forma extremamente benéfica e positiva para um desenvolvimento sadio, desde que feito com muito amor. Reprimir é anular a si próprio. Respeitar, aprender a sentir e escutar as mensagens que seu corpo transmite proporcionará uma elevação da auto-estima. É preciso saber se amar para aprender a amar o outro. Amar o outro é doar-se." (Hellmann, 2006b)

Outro assunto que deve ser abordado na educação de nossos filhos é referente ao abuso sexual, um assunto que, segundo Roche (2006), que geralmente gera desconforto, mas é fundamental que seja abordado nos dias de hoje, em que vemos os mais assustadores casos de perversão. Para proteger nossos filhos, é preciso transmitir a eles a noção de que sexo é feito somente entre adulto com adulto, e que o amor melhora tudo porque torna mais completo.

Dialogar acima de tudo é o principal. Aprendi isto deste cedo, na educação que recebi sempre tivemos a liberdade para abordar todos os assuntos francamente. Minha mãe, uma grande mulher, sempre procurou esclarecer a todos os nossos questionamentos. E lembro-me que eram muitos! Algumas vezes percebia em seu rosto um certo constrangimento, como se a tivéssemos pegado desprevenida, ou como se ela só então percebesse que estávamos crescendo e querendo descobrir a vida.

A mensagem desta reflexão é: com muito amor e carinho mantenha diálogos honestos com seus filhos, compreenda-os e eduque-os para torná-los adultos que possam amar e viver sua sexualidade de forma saudável e equilibrada.

Bibliografia